Recibido: 15/julio/2024
Aceptado: 23/enero/2025
Heart failure as the initial presentation of acute
post-infectious glomerulonephritis in pediatrics. Clinical case (Original).
Riduan Olennis
Yero García. Medical Doctor. First degree specialist in Cardiology and
General Integrated Medicine. Associate Professor. Pediatric hospital
Hermanos Cordové. Manzanillo. Granma. Cuba.
[ riduan007yero@gmail.com ] , [ https//orcid.org/0000-0001-7532-5297
]
Victor José Arjona Labrada. Doctor en
Medicina. Especialista de 2do Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar. Hospital
Pediátrico Hermanos Cordové. Manzanillo. Granma. Cuba.
[ viarjonal@gmail.com ] , [ https//orcid.org/0000-0003-1622-7325
]
Daimy Rosa Vega Vargas. Doctora en
Medicina. Especialista de 1er Grado en Oftalmología. Profesora Instructora.
Hospital Pediátrico Hermanos Cordové. Manzanillo. Granma. Cuba.
[ daimyvargas501@gmail.com ] , [ https//orcid.org/0009-0008-5159-3359
]
Yainet de la Caridad Guerra Galiano. Doctora
en Medicina. Especialista de 1er Grado en Pediatría. Profesora Instructora.
Hospital Pediátrico Hermanos Cordové. Manzanillo. Granma. Cuba.
[ yguerra2012@gmail.com
] , [ https//orcid.org/0009-0003-1997-9968
]
Resumen
La
glomerulonefritis aguda post infecciosa es una afección de causa inmunológica, en
la cual ocurre un daño en el glomérulo en respuesta a una infección,
principalmente faríngea o cutánea, causada por el Estreptococo Beta hemolítico
del grupo A. Sus manifestaciones clínicas son variables, esencialmente
constituidas por una tríada: hematuria, edema e hipertensión arterial. Dentro
de sus complicaciones graves se encuentran la insuficiencia cardíaca, edema
agudo de pulmón, encefalopatía hipertensiva e insuficiencia renal aguda. El
diagnóstico es esencialmente clínico y el tratamiento se basa en medidas de soporte,
ya que por lo general es un cuadro auto limitado. El artículo tiene como
objetivo describir cómo se comporta la enfermedad en una paciente pediátrica
con cuadro de insuficiencia cardíaca secundaria a glomerulonefritis aguda post infecciosa.
Se realizó el diagnóstico clínico ecográfico y eléctrico de insuficiencia
cardiaca en la paciente pediátrica atendida en la consulta de cardiología del
Hospital Pediátrico Hermanos Cordové, a la cual se le impuso un plan
terapéutico que permitió la total resolución de la enfermedad. Se realizó la presentación
de caso clínico y la revisión de la bibliografía a través de buscadores,
metabuscadores y bases de datos (Google Académico, PubMed, Science Direct y
Scopus). Es de vital importancia la identificación temprana de las
complicaciones de la afección, ya que, en el caso de la insuficiencia cardiaca,
puede formar parte de su presentación inicial. El tratamiento de ambas
afecciones ha de ser de conjunto, así como el seguimiento periódico del
paciente.
Palabras clave: glomerulonefritis;
glomeruloesclerosis; insuficiencia cardiaca;
insuficiencia cardiaca congestiva
Abstract
Acute post-infectious glomerulonephritis is a
disease of immunological cause, in which damage occurs in the glomerulus in
response to an infection, mainly pharyngeal or cutaneous, caused by group A
Beta Hemolytic Streptococcus. Its clinical manifestations are variable,
essentially a triad: hematuria, edema and hypertension. Among its serious
complications are heart failure, acute lung edema, hypertensive encephalopathy
and acute renal failure. The diagnosis is mainly clinical and the treatment is
based on support measures, since it is generally a self-limiting condition. The
objective of the article is to describe the behavior of the disease in a
pediatric patient with heart failure secondary to acute post-infectious
glomerulonephritis. The clinical ultrasound and electrical diagnosis of heart
failure was made in a pediatric patient with APIGN treated in the cardiology
clinic of the Hermanos Cordové Pediatric Hospital. A therapeutic plan was
imposed which made it possible the total resolution of the disease. The
presentation of the clinical case and the review of the bibliography were
carried out through search engines, metasearch engines and databases (Google
Scholar, PubMed, Science Direct and Scopus). Early identification of
complications of APIGN is of vital importance, since, in the case of heart
failure, it may be part of its initial presentation. The treatment of both
diseases must be combined, as well as periodic monitoring of the patient.
Keywords:
glomerulonephritis; glomerulosclerosis; heart failure; congestive heart failure
Introducción
La glomerulonefritis aguda posinfecciosa
(GNAPI) es la enfermedad renal adquirida de mayor predominio en Pediatría. Generalmente
se presenta como síndrome nefrítico, clínicamente manifestado por hematuria
macro o microscópica, edema, caída de filtración glomerular y la hipertensión
arterial. La hematuria está presente en todos los casos, sin embargo, la
hipertensión arterial y los trastornos de la función renal pueden estar
ausentes (Troche et al., 2020).
En más del 90%
de los casos sintomáticos ocurre la presentación clínica típica del síndrome
nefrítico. En raras ocasiones, la proteinuria puede exceder los 3 g/día y cuando
se presenta de esta manera conlleva un peor pronóstico a largo plazo (Rodríguez,
2000).
Se ha propuesto un sin número de conceptos
para esta enfermedad, pero en esencia, se trata de una inflamación de todos los
glomérulos y afecta a todo el glomérulo, de instalación brusca, de causa
inmunológica, lo que le confiere inmunidad específica, o sea, no recurre. Predomina
en el sexo masculino, en niños escolares entre 4 y 15 años; el hacinamiento y
las malas condiciones higiénicas son factores que favorecen su aparición. Es
común que se presente en forma de brotes epidémicos o de manera esporádica (en
una familia), en los meses de invierno y primavera. Después de una infección
estreptocócica, el riesgo de contraer nefritis es de 15 % y puede aumentar a 25
% en epidemias (Abijana, 2024).
Es de considerar que el 95% de los casos
aparece tras una infección faríngea o cutánea causada por Estreptococo Beta Hemolítico
del Grupo A, sin embargo existen otros agentes causales aunque en menor
frecuencia como los virus (Citomegalovirus, Toxoplasma, Sarampión, Virus Ebstein
Barr, Varicela, Influenza), bacterias (Stafilococcus aureus y epidermidis,
Streptococcus pneumoniae y viridans, Leptospira, meningococo), hongos (Cándida,
coccidioidesimmitis) y en casos raros, parásitos (Plasmodiummalariae y
falciparum, Schstosomamansoni, filariasis) (Quirós et al., 2022).
Es difícil de cuantificar la incidencia
anual de la GNAPI, debido a que la misma
puede
cursar en forma asintomática. No obstante, se conoce que su incidencia ha disminuido
en los países desarrollados debido, principalmente, a la mejoría en las
condiciones sanitarias de los diferentes tipos de población, al amplio uso de
antibióticos y a la detección precoz de la enfermedad, pero continúa con
incremento de su frecuencia en algunos lugares como en poblaciones aborígenes
de Australia y Venezuela, donde se constituye en el 70% del motivo de
internación en un servicio de nefrología pediátrica. En los países en vías de
desarrollo, se describe que la incidencia varía desde 9,5 a 28,5 casos nuevos
por 100,000 habitantes por año (Troche,
2022).
Se ha descrito, además, que el pronóstico
inmediato, en general es excelente en los niños, sin embargo, es necesario establecer
mecanismos de prevención con el objetivo de evitar o reducir la presentación de
la enfermedad, encaminados a la mejoría de las condiciones de vida de la
población, la consulta precoz y el tratamiento oportuno (Báez, 2019). La GNAPI
puede evolucionar hacia complicaciones graves como insuficiencia cardíaca,
edema agudo de pulmón, encefalopatía hipertensiva e insuficiencia renal aguda
con necesidad de tratamiento dialítico (Troche et al., 2023). Por todo lo antes
expuesto, se declara como objetivo del artículo: describir la enfermedad en un paciente pediátrico con cuadro de
insuficiencia cardíaca secundaria a glomerulonefritis aguda post infecciosa.
Materiales y métodos
Se realizó la presentación de caso clínico
de una paciente atendida en la consulta de cardiología del Hospital Pediátrico
Hermanos Cordové de Manzanillo, Granma, a la cual se le realizó examen físico
minucioso, analítica sanguínea, cituria, urocultivo, pruebas funcionales
renales y hepáticas, Telecardiograma, Electrocardiograma, Ecocardiografía Doppler.
Se procedió a la revisión de la bibliografía a través de buscadores,
metabuscadores y bases de datos como Google Académico, PubMed, Science Direct,
Lilacs y Scopus.
Análisis
y discusión de los resultados
Se trata de una
escolar femenina de 9 años de edad, de procedencia rural que acude al cuerpo de
guardia del hospital por aumento de volumen en la cara y las piernas,
dificultad respiratoria a los mínimos esfuerzos; orinas oscuras y escasas. Se
recoge el antecedente de infección de piel cuatro semanas antes de la aparición
de la sintomatología antes referida. Por el cuadro presentado, se procede a un
minucioso examen físico e interconsulta con la especialidad de Cardiología,
donde se encontró: mucosas hipocoloreadas y húmedas; en el aparato respiratorio
polipnea marcada, tiraje intercostal y subcostal, la presencia de estertores
crepitantes bibasales.
En el sistema
cardiovascular se constató un precordio hiperdinámico, ritmo de galope por S3,
soplo sistólico II/VI en foco mitral y pulso alternante, frecuencia cardiaca en
142 por minuto, tensión arterial de 136/89 mmHg. A la palpación del abdomen se
halló hepatomegalia dolorosa de 5 cm, de borde romo. El tejido celular
subcutáneo infiltrado por edema de difícil Godet en región periorbitaria y con
predominio de ambos miembros inferiores. La paciente desde el punto de vista
neurológico se encontraba orientada en tiempo, espacio y persona; sin elementos
de focalización motora.
Se practicaron
exámenes complementarios en vías de una mejor orientación diagnóstica del caso
en cuestión, los cuales se relacionan a continuación:
Hemograma
completo: anemia ligera (10.2 g/L), leucocitosis (13 x 109/L) a
predominio de segmentados (0.85).
Cituria:
hematuria (150 x C)
Urocultivo:
negativo
Pruebas funcionales renales y hepáticas:
todos los valores dentro de rango normal.
Título de Antiestreptolisina O
(cualitativa): positivo.
Telecardiograma: partes blandas sin
alteraciones. En el parénquima pulmonar se observaron lesiones de aspecto
congestivo en ambos campos pulmonares, a predominio de las regiones
hiliobasales bilaterales, con características de edema “en alas de mariposa” y presencia
de líneas B de Kerley. Índice cardiotorácico en 0.58 (aumentado). No se
observaron lesiones pleurales (ver Figura 1).
Figura 1. Telecardiograma en vista
posteroanterior que muestra el incremento del índice cardiotorácico, así como
los elementos de congestión pulmonar.
Fuente:
Elaboración propia.
Electrocardiograma luego de la primera
intervención terapéutica y estabilización de la paciente: ritmo regular,
frecuencia cardíaca 75 l/min, onda P que precede todos los complejos QRS con
morfología, voltaje y duración normales. Eje de QRS en +60o. Índice
de Cornell en 22, el cual evidencia crecimiento de cavidades izquierdas. El
intervalo PR mostró valores normales; sin embargo, el QTc arrojó un valor de
591 (prolongado) (ver Figura 2)
Figura
2. Electrocardiograma.
Fuente:
Elaboración propia.
Ecocardiograma:
cavidades cardíacas con incremento en su tamaño a predominio izquierdo, contractilidad
global deprimida, Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI) del 43 %
por método Simpson (ver Figura 3), dilatación de la vena cava inferior que,
además, mostró pobre colapso inspiratorio para un valor de 32 %. Insuficiencia
Mitral severa funcional (ver figura 4).
Figura
3. Plano apical de cuatro
cámaras, donde se observa en la opción dual, la FEVI (43 %) por método Simpson.
Fuente: Elaboración propia.
Figura
4. Plano apical de cuatro
cámaras y modo Doppler color, donde se observa chorro de regurgitación mitral
en rango severo.
Fuente:
Elaboración propia.
De acuerdo a los
elementos clínicos encontrados en la anamnesis y el examen físico, respaldados
por los hallazgos de valor de los exámenes complementarios, se emitió el
diagnóstico nosológico de Insuficiencia Cardíaca en el curso de una
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. El tratamiento fue dirigido desde las
medidas no farmacológicas (reposo en cama en posición Fowler a 45o,
restricción hídrica, dieta hiposódica, medición de la diuresis en 24 horas,
peso diario, así como la toma de sus signos vitales) y farmacológicas
(Furosemida a 3 mg/kg/día, Espironolactona a 2 mg/Kg/día, Digoxina a 10
mcg/Kg/día, Penicilina G procaínica a 600 000 unidades internacionales/día y
Nifedipino a 0.25 mg/kg para la urgencia hipertensiva).
La paciente tuvo
una evolución favorable con reducción de hasta 2.7 kg de peso en las primeras
24 horas, por lo que se mantuvo el tratamiento hasta su posterior egreso a los
diez días del ingreso. Se decidió mantener bajo seguimiento periódico con las
especialidades de Cardiología y Nefrología.
A pesar de que en la actualidad no exista un consenso para definir la insuficiencia cardiaca, se trata de una entidad cuyos síntomas cardinales de disnea, anasarca y caquexia ya se reconocían desde tiempos remotos, pero los mismos no fueron descritos en los niños hasta finales del siglo XVIII. Clásicamente la insuficiencia cardiaca se refiere a la incapacidad del corazón para mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos de oxígeno del organismo.
También se ha propuesto una definición más simple como un estado de bajo gasto o bajo débito. Es de considerarse que la insuficiencia cardiaca no solo interesa a la función mecánica de cámaras, vasos y válvulas cardiacas, sino que existen otros factores implicados (celulares, moleculares neurohormonales, genéticos e inmunológicos), que han permitido considerar como definición más adecuada aquella que se refiere a un “síndrome clínico complejo que resulta del daño estructural o funcional del ventrículo comprometiendo la eyección o el llenado” (Suárez & González, 2021, p. 1).
Teniendo en consideración los factores que regulan el funcionamiento normal del corazón: precarga, poscarga, contractilidad y frecuencia cardíaca; se derivan las afecciones generadas por sobrecargas volumétricas (aumento de precarga), sobrecargas presiométricas (aumento de poscarga), daño de la musculatura del corazón (disminución de la contractilidad) o trastornos del ritmo cardíaco (bradiarritmias o taquiarritmias) como causas de la falla cardíaca (Escobar et al., 2023).
Aquellos pacientes que carecen de un estado adecuado de perfusión tisular pero no
presentan signos de sobrecarga hídrica ni congestión, son los denominados “Cold
and drychildrens” en los cuales el manejo es difícil debido al compromiso
circulatorio por la baja perfusión y a un volumen circulante bajo (Ahmed & Vander, 2021). Otro grupo
de pacientes son denominados “Cold and wetchildrens”, en los cuales, a pesar de
presentar un estado de baja perfusión manifiestan signos de sobrecarga, por lo
que las posibilidades de tratamiento son mayores que en el tipo anterior,
basadas, principalmente, en diuréticos y medidas de soporte hemodinámico (Loss et
al., 2021).
Para la descripción
de las disímiles manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca en
Pediatría, se recomienda seleccionar los fenotipos “Warm and wet”, “Cold and
dry” para describir las principales medidas terapéuticas evidenciadas en la
literatura. Además de esta clasificación fenotípica, de acuerdo con la
afectación ventricular, es posible distinguir entre fallo del ventrículo
izquierdo que cursa con disnea, palidez, síncopes y dificultad para realizar
esfuerzos provocados por la disnea, debido al fallo en el bombeo de dicho
ventrículo hacia la circulación sistémica; y fallo ventricular derecho, con
signos clínicos como la distensión yugular, hepatomegalia, edemas periféricos y
ascitis (Das, 2018).
El caso en
cuestión se presentó como “Cold and wetchildrens” con manifestaciones de
insuficiencia cardíaca de tipo global, presumiblemente generada por la falla
diastólica derecha secundaria a incremento de la precarga, razón por la cual
tuvo una adecuada respuesta a la terapéutica impuesta. De acuerdo con lo
planteado en la bibliografía consultada, la clasificación clínica inicial de
esta paciente fue un pilar fundamental para su abordaje integral.
El
ecocardiograma Doppler (ECO) y el electrocardiograma (EKG) constituyen las dos
herramientas primordiales en la evaluación de pacientes pediátricos con cuadros
de insuficiencia cardiaca. Se recomienda que estos estudios deben realizarse
después de un examen físico a profundidad.
El primer estudio
ofrece, de forma casi inmediata, la evaluación estructural y funcional del
corazón, así como de la presión pulmonar. El EKG es invaluable en la identificación
de los trastornos del ritmo y la conducción como causas de la insuficiencia
cardiaca, por supuesto respaldará los crecimientos de cavidades revelados por
el ECO y será sensible en los raros casos de isquemia miocárdica como en el
origen anómalo de la coronaria izquierda, naciendo de la arteria pulmonar. El
telecardiograma revelará cardiomegalia en la mayoría de los casos de
insuficiencia cardíaca, sin embargo, es poco específica y su ausencia no
descarta la afectación cardiovascular. La evaluación de los gases arteriales y
venosos, así como el nivel de saturación de oxígeno se conocerán mediante la
realización de la gasometría (Alva, 2014).
Los trastornos
de gases arteriales y venosos no fueron elementos a considerar en la paciente
presentada, pues el cuadro no había evolucionado hacia la modificación de los
mismos. No obstante, existe coincidencia entre la conducta realizada y los
planteamientos de la literatura internacional al respecto, la indicación de
gasometría en este caso respalda la adherencia institucional a las guías de
buenas prácticas clínicas.
De acuerdo con Gómez
et al. (2013) el
tratamiento debe partir de la terapia combinada con Inhibidores de la Enzima Convertidora
de Angiotensina (IECA), los Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina
II (ARA II), Diuréticos, Digoxina, Betabloqueantes. En caso de que se
establezca el shock cardiogénico que no responda a medidas convencionales, está
indicada la oxigenación con membrana extracorpórea para el soporte hemodinámico
transitorio en espera de la resolución del cuadro, si es previsiblemente
reversible, o como puente a un sistema de asistencia ventricular (Berlin Heart)
o al trasplante cardiaco.
Es de considerar
que las medidas terapéuticas estuvieron acordes al diagnóstico y evolución de
la paciente, ya que como puede apreciarse, se logró la resolución del cuadro
grave y su posterior egreso hospitalario. El uso de medicamentos reductores de
la postcarga (IECA y ARA II) no fue necesario como medida de sostén, pues la
paciente se mantuvo tensa, pero con algunos picos de hipertensión arterial que
resolvieron con la administración de Nifedipino como establece el programa
nacional de hipertensión arterial para edad pediátrica en Cuba.
Conclusiones
El
caso clínico mostrado ilustra una forma de presentación poco frecuente de GNAPI.
Debido a que esta afección de inicio en la edad pediátrica puede tener mayor
riesgo de compromiso a otros órganos, es importante considerar el diagnóstico
de insuficiencia cardíaca para iniciar un tratamiento inmediato y establecer un
manejo a largo plazo acorde con el paciente.
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