Recibido: 15/octubre/2024 Aceptado:
22/enero/2025
Insuficiencia cardíaca como forma de presentación
inicial de glomerulonefritis aguda posinfecciosa en Pediatría. Caso clínico (Original)
Heart failure as the
initial presentation of acute postinfectious glomerulonephritis in pediatrics. Case report (Original)
Riduan
Olennis Yero García. Doctor en Medicina.
Especialista de 1er Grado en Cardiología y Medicina General Integral. Profesor
Auxiliar. Hospital Pediátrico Hermanos Cordové. Manzanillo. Granma. Cuba. [
riduan007yero@gmail.com ]
[ https//orcid.org/0000-0001-7532-5297 ]
Victor
José Arjona Labrada. Doctor en Medicina. Especialista
de 2do Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar. Hospital Pediátrico Hermanos
Cordové. Manzanillo. Granma. Cuba.
[ viarjonal@gmail.com ] [ https//orcid.org/0000-0003-1622-7325 ]
Daimy
Rosa Vega Vargas. Doctora en Medicina.
Especialista de 1er Grado en Oftalmología. Profesora Instructora. Hospital
Pediátrico Hermanos Cordové. Manzanillo. Granma. Cuba.
[ daimyvargas501@gmail.com ] [ https//orcid.org/0009-0008-5159-3359 ]
Yainet
de la Caridad Guerra Galiano. Doctora en
Medicina. Especialista de 1er Grado en Pediatría. Profesora Instructora.
Hospital Pediátrico Hermanos Cordové. Manzanillo. Granma. Cuba. [
Yguerra2012@gmail.com ] [ https//orcid.org/0009-0003-1997-9968 ]
Resumen
La glomerulonefritis aguda post infecciosa es una
afección de causa inmunológica, en la cual ocurre un daño en el glomérulo en
respuesta a una infección, principalmente faríngea o cutánea, causada por el
Estreptococo Beta hemolítico del grupo A. Sus manifestaciones clínicas son
variables, esencialmente constituidas por una tríada: hematuria, edema e
hipertensión arterial. Dentro de sus complicaciones graves se encuentran la
insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón, encefalopatía hipertensiva e
insuficiencia renal aguda. El diagnóstico es esencialmente clínico y el
tratamiento se basa en medidas de soporte, ya que por lo general es un cuadro
auto limitado. El artículo tiene como objetivo describir cómo se comporta la
enfermedad en una paciente pediátrica con cuadro de insuficiencia cardíaca
secundaria a glomerulonefritis aguda post infecciosa. Se realizó el diagnóstico
clínico ecográfico y eléctrico de insuficiencia cardiaca en la paciente
pediátrica atendida en la consulta de cardiología del Hospital Pediátrico
Hermanos Cordové, a la cual se le impuso un plan terapéutico que permitió la
total resolución de la enfermedad. Se realizó la presentación de caso clínico y
la revisión de la bibliografía a través de buscadores, metabuscadores y bases
de datos (Google Académico, PubMed, Science Direct y Scopus). Es de vital
importancia la identificación temprana de las complicaciones de la afección, ya
que, en el caso de la insuficiencia cardiaca, puede formar parte de su
presentación inicial. El tratamiento de ambas afecciones ha de ser de conjunto,
así como el seguimiento periódico del paciente.
Palabras clave: glomerulonefritis;
glomeruloesclerosis; insuficiencia cardiaca;
insuficiencia cardiaca congestiva
Abstract
Acute postinfectious glomerulonephritis is a condition of immunological cause, in which damage occurs in the glomerulus in response to an infection, mainly pharyngeal or cutaneous, caused by group A Beta Hemolytic Streptococcus. Its clinical manifestations are variable, essentially constituted by a triad: hematuria, edema and hypertension. Among its serious complications are heart failure, acute lung edema, hypertensive encephalopathy and acute renal failure. The diagnosis is essentially clinical and the treatment is based on support measures, since it is generally a self-limiting condition. The objective of the article is to describe a pediatric patient with heart failure secondary to acute postinfectious glomerulonephritis. The clinical ultrasound and electrical diagnosis of heart failure was made in a pediatric patient with APIGN seen in the cardiology clinic of the Hermanos Cordové Pediatric Hospital, which a therapeutic plan was imposed that allowed the total resolution of the disease. The presentation of the clinical case and the review of the bibliography were carried out through search engines, metasearch engines and databases (Google Scholar, PubMed, Science Direct and Scopus). Early identification of complications of APIGN is of vital importance, since, in the case of heart failure, it may be part of its initial presentation. The treatment of both conditions must be combined, as well as periodic monitoring of the patient.
Keywords:
glomerulonephritis; glomerulosclerosis; heart failure; congestive heart failure
Introducción
La glomerulonefritis aguda
posinfecciosa (GNAPI) es la enfermedad renal adquirida de mayor predominio en
Pediatría. Generalmente se presenta como síndrome nefrítico, clínicamente
manifestado por hematuria macro o microscópica, edema, caída de filtración glomerular
y la hipertensión arterial. La hematuria está presente en todos los casos, sin
embargo, la hipertensión arterial y los trastornos de la función renal pueden
estar ausentes (Troche et al., 2020).
En más del 90% de los casos sintomáticos
ocurre la presentación clínica típica del síndrome nefrítico. En raras
ocasiones, la proteinuria puede exceder los 3 g/día y cuando se presenta de
esta manera conlleva un peor pronóstico a largo plazo (Rodríguez,
2000).
Se ha propuesto un sin número de
conceptos para esta enfermedad, pero en esencia, se trata de una inflamación de
todos los glomérulos y afecta a todo el glomérulo, de instalación brusca, de
causa inmunológica, lo que le confiere inmunidad específica, o sea, no recurre.
Predomina en el sexo masculino, en niños escolares entre 4 y 15 años; el
hacinamiento y las malas condiciones higiénicas son factores que favorecen su
aparición. Es común que se presente en forma de brotes epidémicos o de manera
esporádica (en una familia), en los meses de invierno y primavera. Después de
una infección estreptocócica, el riesgo de contraer nefritis es de 15 % y puede
aumentar a 25 % en epidemias (Abijana, 2024).
Es de considerar que el 95% de los
casos aparece tras una infección faríngea o cutánea causada por Estreptococo
Beta Hemolítico del Grupo A, sin embargo existen otros agentes causales aunque
en menor frecuencia como los virus (Citomegalovirus, Toxoplasma, Sarampión,
Virus Ebstein Barr, Varicela, Influenza), bacterias (Stafilococcus aureus y
epidermidis, Streptococcus pneumoniae y viridans, Leptospira, meningococo),
hongos (Cándida, coccidioidesimmitis) y en casos raros, parásitos
(Plasmodiummalariae y falciparum, Schstosomamansoni, filariasis) (Quirós et
al., 2022).
Es difícil de cuantificar la
incidencia anual de la GNAPI, debido a que la misma
puede cursar en forma asintomática. No obstante, se
conoce que su incidencia ha disminuido en los países desarrollados debido,
principalmente, a la mejoría en las condiciones sanitarias de los diferentes
tipos de población, al amplio uso de antibióticos y a la detección precoz de la
enfermedad, pero continúa con incremento de su frecuencia en algunos lugares
como en poblaciones aborígenes de Australia y Venezuela, donde se constituye en
el 70% del motivo de internación en un servicio de nefrología pediátrica. En
los países en vías de desarrollo, se describe que la incidencia varía desde 9,5
a 28,5 casos nuevos por 100,000 habitantes por año (Troche, 2022).
Se ha descrito, además, que el
pronóstico inmediato, en general es excelente en los niños, sin embargo, es
necesario establecer mecanismos de prevención con el objetivo de evitar o
reducir la presentación de la enfermedad, encaminados a la mejoría de las condiciones
de vida de la población, la consulta precoz y el tratamiento oportuno (Báez,
2019). La GNAPI puede evolucionar hacia complicaciones graves como
insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón, encefalopatía hipertensiva e
insuficiencia renal aguda con necesidad de tratamiento dialítico (Troche et
al., 2023). Por todo lo antes expuesto, se declara como objetivo del artículo: describir la enfermedad en un paciente
pediátrico con cuadro de insuficiencia cardíaca secundaria a glomerulonefritis
aguda post infecciosa.
Materiales y
métodos
Se realizó la presentación de caso
clínico de una paciente atendida en la consulta de cardiología del Hospital
Pediátrico Hermanos Cordové de Manzanillo, Granma, a la cual se le realizó
examen físico minucioso, analítica sanguínea, cituria, urocultivo, pruebas
funcionales renales y hepáticas, Telecardiograma, Electrocardiograma,
Ecocardiografía Doppler. Se procedió a la revisión de la bibliografía a través
de buscadores, metabuscadores y bases de datos como Google Académico, PubMed,
Science Direct, Lilacs y Scopus.
Análisis y discusión de los resultados
Se trata
de una escolar femenina de 9 años de edad, de procedencia rural que acude al
cuerpo de guardia del hospital por aumento de volumen en la cara y las piernas,
dificultad respiratoria a los mínimos esfuerzos; orinas oscuras y escasas. Se
recoge el antecedente de infección de piel cuatro semanas antes de la aparición
de la sintomatología antes referida. Por el cuadro presentado, se procede a un
minucioso examen físico e interconsulta con la especialidad de Cardiología,
donde se encontró: mucosas hipocoloreadas y húmedas; en el aparato respiratorio
polipnea marcada, tiraje intercostal y subcostal, la presencia de estertores
crepitantes bibasales.
En el
sistema cardiovascular se constató un precordio hiperdinámico, ritmo de galope
por S3, soplo sistólico II/VI en foco mitral y pulso alternante, frecuencia
cardiaca en 142 por minuto, tensión arterial de 136/89 mmHg. A la palpación del
abdomen se halló hepatomegalia dolorosa de 5 cm, de borde romo. El tejido
celular subcutáneo infiltrado por edema de difícil Godet en región
periorbitaria y con predominio de ambos miembros inferiores. La paciente desde
el punto de vista neurológico se encontraba orientada en tiempo, espacio y
persona; sin elementos de focalización motora.
Se
practicaron exámenes complementarios en vías de una mejor orientación
diagnóstica del caso en cuestión, los cuales se relacionan a continuación:
Hemograma
completo: anemia ligera (10.2 g/L), leucocitosis (13 x 109/L) a
predominio de segmentados (0.85).
Cituria:
hematuria (150 x C)
Urocultivo:
negativo
Pruebas funcionales renales y
hepáticas: todos los valores dentro de rango normal.
Título de Antiestreptolisina O
(cualitativa): positivo.
Telecardiograma: partes blandas sin
alteraciones. En el parénquima pulmonar se observaron lesiones de aspecto
congestivo en ambos campos pulmonares, a predominio de las regiones
hiliobasales bilaterales, con características de edema “en alas de mariposa” y
presencia de líneas B de Kerley. Índice cardiotorácico en 0.58 (aumentado). No
se observaron lesiones pleurales (ver Figura 1).
Figura 1. Telecardiograma en vista posteroanterior que
muestra el incremento del índice cardiotorácico, así como los elementos de
congestión pulmonar
Fuente: Elaboración propia.
Electrocardiograma luego de la
primera intervención terapéutica y estabilización de la paciente: ritmo
regular, frecuencia cardíaca 75 l/min, onda P que precede todos los complejos
QRS con morfología, voltaje y duración normales. Eje de QRS en +60o.
Índice de Cornell en 22, el cual evidencia crecimiento de cavidades izquierdas.
El intervalo PR mostró valores normales; sin embargo, el QTc arrojó un valor de
591 (prolongado) (ver Figura 2)
Figura 2. Electrocardiograma
Fuente: Elaboración propia.
Ecocardiograma:
cavidades cardíacas con incremento en su tamaño a predominio izquierdo,
contractilidad global deprimida, Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo
(FEVI) del 43 % por método Simpson (ver Figura 3), dilatación de la vena cava
inferior que, además, mostró pobre colapso inspiratorio para un valor de 32 %.
Insuficiencia Mitral severa funcional (ver figura 4).
Figura 3. Plano
apical de cuatro cámaras, donde se observa en la opción dual, la FEVI (43 %)
por método Simpson
Fuente: Elaboración
propia.
Figura 4. Plano
apical de cuatro cámaras y modo Doppler color, donde se observa chorro de regurgitación
mitral en rango severo
Fuente: Elaboración propia.
De
acuerdo a los elementos clínicos encontrados en la anamnesis y el examen
físico, respaldados por los hallazgos de valor de los exámenes complementarios,
se emitió el diagnóstico nosológico de Insuficiencia Cardíaca en el curso de
una Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. El tratamiento fue dirigido desde
las medidas no farmacológicas (reposo en cama en posición Fowler a 45o,
restricción hídrica, dieta hiposódica, medición de la diuresis en 24 horas,
peso diario, así como la toma de sus signos vitales) y farmacológicas
(Furosemida a 3 mg/kg/día, Espironolactona a 2 mg/Kg/día, Digoxina a 10
mcg/Kg/día, Penicilina G procaínica a 600 000 unidades internacionales/día y
Nifedipino a 0.25 mg/kg para la urgencia hipertensiva).
La
paciente tuvo una evolución favorable con reducción de hasta 2.7 kg de peso en
las primeras 24 horas, por lo que se mantuvo el tratamiento hasta su posterior
egreso a los diez días del ingreso. Se decidió mantener bajo seguimiento
periódico con las especialidades de Cardiología y Nefrología.
A pesar de que en la actualidad no exista un consenso para definir la insuficiencia cardiaca, se trata de una entidad cuyos síntomas cardinales de disnea, anasarca y caquexia ya se reconocían desde tiempos remotos, pero los mismos no fueron descritos en los niños hasta finales del siglo XVIII. Clásicamente la insuficiencia cardiaca se refiere a la incapacidad del corazón para mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos de oxígeno del organismo.
También se ha propuesto una definición más simple como un estado de bajo gasto o bajo débito. Es de considerarse que la insuficiencia cardiaca no solo interesa a la función mecánica de cámaras, vasos y válvulas cardiacas, sino que existen otros factores implicados (celulares, moleculares neurohormonales, genéticos e inmunológicos), que han permitido considerar como definición más adecuada aquella que se refiere a un “síndrome clínico complejo que resulta del daño estructural o funcional del ventrículo comprometiendo la eyección o el llenado” (Suárez & González, 2021, p. 1).
Teniendo en consideración los factores que regulan el funcionamiento normal del corazón: precarga, poscarga, contractilidad y frecuencia cardíaca; se derivan las afecciones generadas por sobrecargas volumétricas (aumento de precarga), sobrecargas presiométricas (aumento de poscarga), daño de la musculatura del corazón (disminución de la contractilidad) o trastornos del ritmo cardíaco (bradiarritmias o taquiarritmias) como causas de la falla cardíaca (Escobar et al., 2023).
Aquellos pacientes que carecen de un estado adecuado de perfusión tisular pero no
presentan signos de sobrecarga hídrica ni congestión, son los denominados “Cold
and drychildrens” en los cuales el manejo es difícil debido al compromiso
circulatorio por la baja perfusión y a un volumen circulante bajo (Ahmed & Vander, 2021). Otro grupo
de pacientes son denominados “Cold and wetchildrens”, en los cuales, a pesar de
presentar un estado de baja perfusión manifiestan signos de sobrecarga, por lo
que las posibilidades de tratamiento son mayores que en el tipo anterior,
basadas, principalmente, en diuréticos y medidas de soporte hemodinámico (Loss
et al., 2021).
Para
la descripción de las disímiles manifestaciones clínicas de la insuficiencia
cardíaca en Pediatría, se recomienda seleccionar los fenotipos “Warm and wet”,
“Cold and dry” para describir las principales medidas terapéuticas evidenciadas
en la literatura. Además de esta clasificación fenotípica, de acuerdo con la
afectación ventricular, es posible distinguir entre fallo del ventrículo izquierdo
que cursa con disnea, palidez, síncopes y dificultad para realizar esfuerzos
provocados por la disnea, debido al fallo en el bombeo de dicho ventrículo
hacia la circulación sistémica; y fallo ventricular derecho, con signos
clínicos como la distensión yugular, hepatomegalia, edemas periféricos y
ascitis (Das, 2018).
El
caso en cuestión se presentó como “Cold and wetchildrens” con manifestaciones
de insuficiencia cardíaca de tipo global, presumiblemente generada por la falla
diastólica derecha secundaria a incremento de la precarga, razón por la cual
tuvo una adecuada respuesta a la terapéutica impuesta. De acuerdo con lo
planteado en la bibliografía consultada, la clasificación clínica inicial de
esta paciente fue un pilar fundamental para su abordaje integral.
El
ecocardiograma Doppler (ECO) y el electrocardiograma (EKG) constituyen las dos
herramientas primordiales en la evaluación de pacientes pediátricos con cuadros
de insuficiencia cardiaca. Se recomienda que estos estudios deben realizarse
después de un examen físico a profundidad.
El
primer estudio ofrece, de forma casi inmediata, la evaluación estructural y
funcional del corazón, así como de la presión pulmonar. El EKG es invaluable en
la identificación de los trastornos del ritmo y la conducción como causas de la
insuficiencia cardiaca, por supuesto respaldará los crecimientos de cavidades
revelados por el ECO y será sensible en los raros casos de isquemia miocárdica
como en el origen anómalo de la coronaria izquierda, naciendo de la arteria pulmonar.
El telecardiograma revelará cardiomegalia en la mayoría de los casos de
insuficiencia cardíaca, sin embargo, es poco específica y su ausencia no
descarta la afectación cardiovascular. La evaluación de los gases arteriales y
venosos, así como el nivel de saturación de oxígeno se conocerán mediante la
realización de la gasometría (Alva, 2014).
Los
trastornos de gases arteriales y venosos no fueron elementos a considerar en la
paciente presentada, pues el cuadro no había evolucionado hacia la modificación
de los mismos. No obstante, existe coincidencia entre la conducta realizada y
los planteamientos de la literatura internacional al respecto, la indicación de
gasometría en este caso respalda la adherencia institucional a las guías de
buenas prácticas clínicas.
De
acuerdo con Gómez et al. (2013) el tratamiento debe partir de la terapia combinada con Inhibidores de la
Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA), los Antagonistas de los Receptores
de la Angiotensina II (ARA II), Diuréticos, Digoxina, Betabloqueantes. En caso
de que se establezca el shock cardiogénico que no responda a medidas
convencionales, está indicada la oxigenación con membrana extracorpórea para el
soporte hemodinámico transitorio en espera de la resolución del cuadro, si es
previsiblemente reversible, o como puente a un sistema de asistencia
ventricular (Berlin Heart) o al trasplante cardiaco.
Es de
considerar que las medidas terapéuticas estuvieron acordes al diagnóstico y
evolución de la paciente, ya que como puede apreciarse, se logró la resolución
del cuadro grave y su posterior egreso hospitalario. El uso de medicamentos
reductores de la postcarga (IECA y ARA II) no fue necesario como medida de
sostén, pues la paciente se mantuvo tensa, pero con algunos picos de
hipertensión arterial que resolvieron con la administración de Nifedipino como
establece el programa nacional de hipertensión arterial para edad pediátrica en
Cuba.
Conclusiones
El
caso clínico mostrado ilustra una forma de presentación poco frecuente de GNAPI
en Pediatría, así como la evolución favorable que propicia un tratamiento
oportuno a punto de partida de la identificación precoz de sus síntomas y
signos. Debido a que esta afección de inicio en los niños puede tener mayor
riesgo de compromiso a otros órganos, es importante considerar el diagnóstico
de insuficiencia cardíaca apoyado en la realización de exámenes complementarios
para iniciar un tratamiento inmediato y establecer un manejo a largo plazo
acorde con el paciente con el fin de evitar complicaciones y secuelas
potencialmente irreversibles. El manejo bajo régimen hospitalario es mandatorio
para el seguimiento de la fase aguda de la enfermedad y la vigilancia estricta
de su evolución.
Referencias bibliográficas
Abijana, M. I. (2024). Encefalopatía hipertensiva
secundaria a glomerulonefritis aguda postinfecciosa. Investigaciones
Medicoquirúrgicas, 15(2), 14-54. https://revcimeq.sld.cu/index.php/imq/article/view/848
Ahmed, H., & VanderPluym, C. (2021). Medical
management of pediatric heart failure. Cardiovascular diagnosis and therapy, 11(1), 323-335. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7944205/
Alva,
C. (2014). Insuficiencia cardiaca en niños. Revista mexicana de cardiología,
25(1), 15-20. http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0188-21982014000100003&lng=es&tlng=es.
Báez,
D. (2019). Glomerulonefritis post infecciosa en Pediatría. Pediatría, 47(1), 13-34. https://doi.org/10.31698/ped.47012020001
Das, B. B. (2018). Current State of
Pediatric Heart Failure. Children, 5(7),
88-108. https://www.mdpi.com/2227-9067/5/7/88
Escobar, B. Y., Serrano, R. G.,
Céspedes, A. M., Santamarina, F. A., Jiménez, P. K., Madera, H. J. &
González, T. R. (2023). Insuficiencia cardíaca secundaria a cardiopatías
congénitas y adquiridas en edades pediátricas. Revista Cubana de Pediatría,
95. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312023000100029&lng=es&tlng=pt.
Gómez,
G. E., Tejero, M. Á., & Pérez, J. L. (2013). Tratamiento actual de la
insuficiencia cardiaca pediátrica. Cardiocore, 48(1), 12-16. https://www.redalyc.org/pdf/2770/277025772003.pdf
Loss, K. L.,
Shaddy, R. E., & Kantor, P. F. (2021). Recent and Upcoming Drug Therapies
for Pediatric Heart Failure. Front
Pediatr, 9(68), 12-24. https://www.frontiersin.org/journals/pediatrics/articles/10.3389/fped.2021.681224/full
Rodríguez, B. (2000). Postinfectious
Glomerulonephritis. National Kidney
Fundation, 35(1), 46-77.
Quirós,
K., Villalobos, B., & Jiménez, M. F. (2022). Glomerulonefritis aguda
post-infecciosa: Evaluación y manejo. Revista Ciencia y Salud Integrando
Conocimientos, 6(3), 105–118. https://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v6i3.431
Suárez, S., & González, L. (2021).
Insuficiencia cardiaca en Pediatría. Boletín
de la Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León, 61, 1-8. https://sccalp.org/uploads/bulletin_article/pdf_version/1619/BolPediatr2021_61_1-8.pdf
Troche, A. V. (2022). Glomerulonefritis pos infecciosa
en Pediatría. Revisión de la literatura. Revista científica ciencias de
la salud, 4(1), 135-145. .https://doi.org/10.53732/rccsalud/04.01.2022.135
Troche, A. V., Araya, S., Duarte, C., &
Lascurain, A. (2020).
Glomerulonefritis post infecciosa en Pediatría: estudio epidemiológico basado
en una población hospitalaria. Pediatría,
47(1), 17-23. https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1386620
Troche,
A. V., Samudio, M., Avalos, D. S., Adorno, T., Basabe, M., Nuñez, N., Duarte,
C., Gómez, N., Lezcano, F., & Araya, S. (2023). Frecuencia y
características de la encefalopatía hipertensiva secundaria a glomerulonefritis
postinfecciosa en pacientes internados en un hospital de referencia nacional. Pediatría,
50(1), 33-39. https://doi.org/10.31698/ped.50012023007