Recibido: 20/julioe/2024 Aceptado:
15/noviembre/2024
Prevalencia
y factores de riesgo del hígado graso alcohólico a nivel mundial
(Original)
Prevalence and risk factors of alcoholic fatty liver
worldwide (Original)
Arianna Nicole Zavala Hoppe. Licenciada
en Laboratorio Clínico. Magister en Ciencias de Laboratorio Clínico. Universidad
Estatal del Sur de Manabí. Docente de la carrera de Laboratorio Clínico.
Facultad Ciencias de la Salud. Jipijapa-Manabí.
Ecuador.
[ arianna.zavala@unesum.edu.ec
] [ https://orcid.org/0000-0002-9725-4511
]
Lizeth Leonor Pancha
Caiza. Estudiante investigador de la carrera Laboratorio Clínico. Facultad
Ciencias de la Salud. Universidad Estatal del Sur de Manabí.
Jipijapa-Manabí. Ecuador.
[ pacha-lizeth0322@unesum.edu.ec
] [ https://orcid.org/0000-0002-8695-5005
]
Kenny Jeremy Choez Sancan. Estudiante investigador de la carrera Laboratorio
Clínico. Facultad Ciencias de la Salud. Universidad Estatal del Sur de Manabí.
Jipijapa-Manabí. Ecuador.
[ choez-kenny8696@unesum.edu.ec
] [ https://orcid.org/0009-0004-6690-1212
]
Ivanna Pamela Veliz Ferrin. Estudiante investigador de la Carrera
Laboratorio Clínico. Facultad Ciencias de la Salud. Universidad Estatal del Sur
de Manabí. Jipijapa-Manabí. Ecuador.
[ veliz-Ivanna5740@unesum.edu.ec
] [ https://orcid.org/0009-0009-4567-6534
]
Resumen
El
hígado graso alcohólico es una de las primeras etapas de la enfermedad hepática
relacionada con el alcohol. Si no se trata y el consumo de alcohol continúa,
puede progresar a condiciones más graves como la hepatitis alcohólica y la
cirrosis hepática. Las complicaciones en la actualidad son muy recurrentes en este contexto,
lo que puede variar dependiendo del sexo, calidad de vida, edad, ingesta de
alcohol, consumo frecuente de medicamentos. El objetivo de este artículo es analizar la prevalencia y factores de riesgo del hígado graso
alcohólico a nivel mundial. La metodología que se presenta es de diseño documental
y el tipo de estudio: explicativo y bibliográfico. Los resultados arrojaron que
el hígado graso alcohólico es un problema que si no se trata a tiempo puede ser
de forma creciente. La edad, sexo, factores genéticos, consumo excesivo de
alcohol, sedentarismo son los que más contribuyen a esta enfermedad. Se deben
hacer campañas y fomentar capacitaciones para promover la prevención de dicha
patología. Se concluye que el hígado graso alcohólico es una condición en que
se acumula grasa en las células del hígado debido al consumo excesivo de
alcohol. Además, se observó que, en esta afección, la edad, factores genéticos
y sistema autoinmune pueden ser la causa de dicha patología.
Palabras clave: hígado; prevención; factores genéticos; prevalencia; incidencia
Abstract
Alcoholic fatty
liver disease is one of the first stages of alcohol-related liver disease. If
left untreated and alcohol consumption continues, it can progress to more
serious conditions such as alcoholic hepatitis and liver cirrhosis. At present,
complications are very recurrent in this context, which may vary depending on
gender, quality of life, age, alcohol intake, frequent consumption of
medications. The aim of this article is to analyze the prevalence and risk
factors of alcoholic fatty liver disease worldwide. The methodology presented
is of documentary design and the type of study is explanatory and
bibliographic. The results showed that alcoholic fatty liver disease is a
problem that, if not treated on time, can grow progressively. Age, sex, genetic
factors, excessive alcohol consumption and sedentary lifestyle are the main
contributors to this disease. Campaigns should be carried out and training
should be encouraged to promote the prevention of this pathology. It is
concluded that alcoholic fatty liver disease is a condition in which fat
accumulates in liver cells due to excessive alcohol consumption. In addition,
it was observed that conditions such as age, genetic factors, autoimmune system
can be the cause of this pathology.
Keywords:
liver; prevention; genetic factors; prevalence; incidence
Introducción
Se estima que la
prevalencia de la enfermedad del hígado graso alcohólico es del 20% al 30% de
la población mundial. Es grave y, a veces, irreversible. Esto le sucede a más
del 90% de las personas que beben demasiado alcohol de una vez. Los factores de
riesgo que se pueden encontrar incluyen el consumo excesivo de alcohol,
personas con predisposición genética a la enfermedad hepática alcohólica y
personas con sobrepeso. Las complicaciones son actualmente muy comunes en esta región,
pueden variar según el sexo, la calidad de vida, la edad y el consumo de
alcohol.
Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS), la ingesta excesiva de alcohol origina anualmente 3
millones de defunciones, es decir, un 5,3% de todas las muertes, con un factor
causal, que se presenta en más de 200 enfermedades, citado en (Caiza, 2023). En una investigación internacional efectuada en Estados Unidos
y a nivel mundial, las personas que beben por periodos largos de tiempo pueden
desarrollar cirrosis con alrededor del 20-25 %, con un consumo de alrededor de
20 a 50gr/día para mujeres y de 60 a 80 gr/día para hombres. De acuerdo con las
estadísticas mundiales se considera que el hígado graso es causado
principalmente por el consumo nocivo de alcohol en un 90% de casos. Sin
embargo, en la vida actual y a escala global, se han disminuido las muertes por
cirrosis hepática, porque se han comprobado cambios en los hábitos de consumo y
por el tratamiento adecuado en aquellos pacientes (Bataller et al., 2019).
En Ecuador, el hígado
graso y otras enfermedades hepáticas constituyen la 10° causa de muertes, según
el Instituto Nacional de Estadísticas y Censo del Ecuador (INEC, 2022), presenta
un total de 2.314 defunciones; al comparar el género de los fallecidos, se
reporta mayormente en hombres con un total de 1.451 casos y 863 defunciones de
mujeres. Por su parte, en la región Sierra, la mayor mortalidad corresponde a
las personas con bajos recursos económicos, con una prevalencia del 37,38%. En
el Cantón Ambato, la causa de muerte por hígado graso se encuentra en el puesto
9°. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT, 2018, citado en INEC, 2022), el consumo de alcohol en
adolescentes de 18 a 20 años presentó un total de 7,6%; en la región Sierra
corresponde al 8,9%; en la Amazonía, el 8,2% y en la Costa, el 6,4%.
En Manabí, la
esteatosis hepática alcohólica ha ido en aumento en la población, interés por
el cual se llegó a la realización de la investigación. El grupo a investigar
son hombres en edades comprendidas de 20 a 40 años en el cual se muestra que
30% de esta población presenta hígado graso por el consumo excesivo de alcohol.
Una investigación llevada a cabo en Manabí en el año 2012, con el tema:
Hepatograma y su relación en pacientes con diagnóstico de esteatosis hepática
ecográfica, atendidos en consulta externa del área de gastroenterología del
Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda Portoviejo Enero-Junio 2012, pudo comprobar
que de los pacientes en estudio, el mayor número de casos es de Esteatosis
Hepática leve con un 73.54%, mientras que, por el contrario, el menor número de
casos con 0.58% corresponde a esteatosis hepática severa (Caballería et al., 2000).
El propósito del
presente estudio es analizar la prevalencia y factores de riesgo del hígado
graso alcohólico a nivel mundial, mediante la recopilación de información
publicada durante el periodo 2019 a 2023; de esta manera, se identificaron
altas cifras de consumo de alcohol en los ecuatorianos y una elevada tasa de
mortalidad por hígado graso alcohólico. Por consiguiente, se planteó la
siguiente pregunta: ¿cuál es la prevalencia y factores de riesgo del hígado
graso alcohólico a nivel mundial?
Materiales y métodos
La presente
investigación es de diseño documental y el tipo de estudio es explicativo y
bibliográfico. Se realizó una revisión bibliográfica de artículos científicos
en idioma castellano y portugués en revistas indexadas en Scopus,
Biomed Central, Scielo y Science
Direct. Para la recopilación de información se utilizaron palabras clave tales
como: mortalidad, incidencia, factores determinantes, hígado graso. Se empleó
el uso del boleano “and”, “or”
ya que el interés fue examinar las publicaciones acerca de la prevalencia y
factores de riesgo del hígado graso alcohólico a nivel mundial
Para los criterios de inclusión y exclusión, se observaron los siguientes
aspectos:
Criterios de inclusión. Se incluyó todo
artículo en castellano y portugués publicado en los años correspondientes a
partir de 2019 hasta 2024. Se analizaron los materiales y métodos de cada artículo,
cuyo diseño cumpliera con los criterios definidos, se seleccionaron para
resultados aquellos artículos con definición clara acorde a los objetivos, y
con conclusiones acordes a los resultados del análisis
Criterios de exclusión. Se exceptuó
todo artículo con información insuficiente y publicada en años inferiores al
2018. Además, los trabajos publicados que no permitieron acceso libre.
Los materiales,
equipos e instrumentos que se emplearon en la investigación fueron los
siguientes: hojas, lapiceros, internet y laptop. En cuanto a consideraciones éticas, de acuerdo con
la ley 23 de 1983, se respetaron los derechos de autor, realizándose una adecuada
citación y se referenció la información de acuerdo con las normas APA 7ma
edición
Tabla 1. Prevalencia
del hígado graso alcohólico a nivel mundial.
|
Autor/ Autores |
Año de estudio |
Cuidad o país |
Metodología |
N° |
Prevalencia |
Ref. |
|
Ortega et al. |
2020 |
México |
Estudio transversal |
1268 |
31% |
(Ortega et al., 2020) |
|
Pontiles et al. |
2014 |
Venezuela |
Estudio
longitudinal, descriptivo, retrospectivo. |
274 |
98.9% |
(Pontiles et
al., 2014) |
|
Prieto et al. |
2020 |
Colombia |
Estudio observacional, descriptivo y transversal. |
109 |
46.79% |
(Prieto et al., 2020) |
|
Gómez |
2020 |
Perú |
Estudio
transversal. |
404 |
15.84% |
(Gómez, 2020) |
|
Diaz |
2023 |
Canadá |
Estudio observacional y transversal |
388 |
11.95% |
(Diaz, 2023) |
Fuente:
Elaboración propia.
Análisis
e interpretación: en
la tabla se evidenció la prevalencia del hígado graso alcohólico en los países
México, Venezuela, Colombia, Perú y Canadá, correspondientes a los años del
2019 hasta el 2023; en una búsqueda exhaustiva, se identificó que la mayor
prevalencia del hígado graso alcohólico radica en Venezuela con un 98,9%, el
país con menor prevalencia es Canadá, con 11,95% en el año 2023.
Tabla 2. Factores
de riesgo al hígado graso alcohólico a nivel mundial
|
Autor/ Autores |
Año de estudio |
Cuidad o país |
Metodología |
Factores de riesgo |
Ref. |
|
Sampaio |
2013 |
Ecuador |
Estudio descriptivo |
Consumo excesivo de alcohol, consumo prolongado de
alcohol, edad avanzada, desnutrición |
(Sampaio et al., 2013) |
|
Cruz y Jaliva |
2020 |
México |
Estudio
observacional, descriptivo y transversal. |
Edad
avanzada, hipertensión, historia de familiar de enfermedad hepática, sexo
masculino |
(Cruz &
Jaliva, 2020) |
|
Ramos |
2021 |
Cuba |
Estudio transversal multicéntrico |
Consumo de alcohol, insuficiencia renal, historia de
cáncer, abuso de analgésicos, consumo de productos lácteos |
(Ramos, 2021) |
|
Mendoza |
2022 |
España |
Estudio documental |
Desnutrición,
diabetes mellitus, dieta en grasas, sedentarismo |
(Mendoza,
2022) |
Fuente: Elaborado por los
autores.
Análisis
e interpretación: en la tabla 2 se pudo evidenciar los factores de riesgo del
hígado graso alcohólico en los países Ecuador, México, Cuba, España y Colombia,
correspondientes a los años 2019-2023. No obstante, se pudo verificar que los
factores predisponentes para esta patología son el consumo excesivo de alcohol,
los factores genéticos, deficiencia de vitaminas y minerales, hábitos
alimenticios, dislipidemia, diabetes mellitus, sedentarismo, insuficiencia
renal, historia de cáncer y abuso de analgésicos.
Tabla 3. Medidas
de prevención para el hígado graso alcohólico a nivel mundial
|
Autor/ Autores |
Año de estudio |
Cuidad o país |
Metodología |
Medidas preventivas |
Ref. |
|
Majumdar y Tsochatzi |
2020 |
México |
Estudio
observacional, descriptivo y transversal. |
Fomentar campañas educativas para evitar el
sedentarismo. |
(Majumdar & Tsochatzis, 2020) |
|
Romeo et al. |
2008 |
Uruguay |
Estudio descriptivo de corte
transversal |
Realizar
exámenes de laboratorio periódicos para ver TGO Y TGP |
(Romeo et al.,
2008) |
|
Jonas y Schürmann |
2021 |
Chile |
Estudio
descriptivo de corte transversal |
Educación continua referente a los riesgos que conduce
el consumo alcohol |
(Jonas & Schürmann, 2021) |
|
Rinella y
Charlton |
2016 |
España |
Estudio transversal
multicéntrico |
Mediante
trípticos incentivar a llevar una dieta equilibrada |
(Rinella &
Charlton, 2016) |
|
Haro et al. |
2023 |
Cuba |
Estudio
descriptivo de corte mixto transversal |
Moderación de consumo de alcohol |
(Haro et al., 2023) |
Fuente: Elaborado por los
autores.
Análisis e interpretación: en la tabla 3 hace referencia a las
medidas preventivas para el hígado graso alcohólico; lo que se pudo
corroborar con investigaciones de los países de México, Uruguay, Chile, España
y Cuba, en los años correspondientes 2019-2023; en estos estudios se hace énfasis en que una de las mejores
medidas aplicables para este tipo de patología es fomentar campañas educativas
para evitar el sedentarismo, realizar exámenes de laboratorio periódicos para
ver TGO Y TGP, fomentar la capacitación sobre el consumo de tabaco, educación
continua referente a los riesgos que conduce el consumo alcohol, moderación de
consumo de alcohol.
En
la investigación se revisaron artículos científicos de gran impacto. Los
resultados evidenciaron el estudio acorde con los objetivos planteados,
referentes a la prevalencia y factores de riesgo del hígado graso alcohólico a
nivel mundial; los mismos fueron analizados mediante artículos de la base de
datos: SciELO, Pubmed, Medigraphic,
Elsevier, idioma inglés y español, desde 2019-2024 demostrando los siguientes
resultados:
En la tabla 1, se evidenció los resultados del primer objetivo, el cual
se basa en la prevalencia del hígado graso alcohólico a nivel mundial. Los
autores Gómez (2020) y Diaz (2023) coincidieron en sus estudios en que la
prevalencia de hígado graso alcohólico a nivel mundial es menor al 20%, con
porcentajes de 15.84%; y 11.95%, respectivamente.
Por su parte, los autores Ortega et al. (2020) y
Prieto et al. (2020) difieren con estos resultados al
presentar que la prevalencia de hígado graso alcohólico a nivel mundial es
superior a 30%, dado que en sus estudios mencionan que estos porcentajes van
del 31% al 46.79%. Finalmente, Castro et al. (2012) y Pontiles et al.
(2014) expresaron como
resultado un porcentaje mucho más elevado: la prevalencia de hígado graso
alcohólico es de 98.9%.
En la tabla 2, se hace referencia al segundo objetivo, el cual fue factores
de riesgo del hígado graso alcohólico a nivel mundial, donde los autores Sampaio et al. (2013), Ramos (2021) y Cruz y Jaliva (2020) coincidieron en su estudio que el factor de riesgo
predisponente para desarrollar el hígado graso alcohólico más común, a nivel
mundial, es el consumo excesivo y prolongado de alcohol y la edad avanzada, en
contraste con lo presentado por Mendoza (2022) que establece los factores: desnutrición,
diabetes mellitus, dieta en grasas y sedentarismo.
En la tabla 3, se presentó el último
resultado referente a las medidas de prevención para el hígado graso alcohólico
a nivel mundial. Los autores Jonas y Schürmann (2021), Rinella y
Charlton (2016) y Majumdar y Tsochatzis (2020) concordaron en que fomentar campañas educativas,
capacitación y fomentar diferentes actividades son las medidas de prevención.
Por otro lado, Haro
et al. (2023) y Romeo et al. (2008) contradicen a los anteriores autores, ya que ellos dictan que otra de las
maneras de prevenir el hígado graso alcohólico es con chequeos médicos de forma
regular, abstinencia de consumo de alcohol, moderación de consumo de alcohol y realizar
exámenes de laboratorio periódicos para ver TGO Y TGP.
Conclusiones
El hígado graso alcohólico es una de las primeras etapas de la
enfermedad hepática relacionada con el alcohol. Si no se trata y el consumo de
alcohol continúa, puede progresar a condiciones más graves como la hepatitis
alcohólica y la cirrosis hepática; esta es una condición creciente a nivel
mundial.
De acuerdo con los estudios revisados, se observan tasas que van desde
el 11,95% en Canadá, hasta 98,9% en Venezuela, lo cual puede ser explicado por
diferencias en los diseños metodológicos entre los países. El aumento en la
prevalencia global refleja tanto el mayor consumo de alcohol como la falta de
diagnóstico temprano, lo que plantea un riesgo significativo de progresión a
enfermedades hepáticas más graves. Es esencial implementar políticas públicas,
educación y un enfoque clínico para su manejo y prevención.
De acuerdo con las bases de datos documentados investigados, se
evidenció que entre los principales factores de riesgo del hígado graso
alcohólico se incluyen factores genéticos, síndrome metabólico, sexo (con mayor
susceptibilidad en mujeres), y nutrición inadecuada, excesivo consumo de
alcohol, hábitos alimenticios, enfermedades hepáticas preexistentes, hepatitis
C, dislipidemia, diabetes mellitus, sedentarismo, entre otros. Estos factores
varían según el contexto global y requieren un enfoque integral para reducir la
prevalencia y severidad de la enfermedad.
Las medidas preventivas del hígado graso alcohólico a nivel mundial se
basan en fomentar campañas educativas para evitar el sedentarismo, evaluaciones
médicas periódicas, educación continua referente a los riesgos por el consumo de
alcohol, fomentar la reducción de su consumo, mediante trípticos incentivar una
dieta equilibrada, fomentar actividades físicas en centros educativos. Este
enfoque sugiere una combinación de educación y servicios de salud. Estas
medidas deben adaptarse a cada contexto local para ser efectivas.
Bataller, R., Cabezas, J., Aller, R., Ventura, M., Abad, J., Albillos, A.,
Altamirano, J., Arias, M. T., Bañares, R., Caballería, J., Caballería, L.,
Carrión, J. A., Diago, M., Fernández, C., Gallego, R.,
García, M., García, C., Genesca, J., Ginés, P…&
Romero, M. (2019). Enfermedad hepática por alcohol. Guías de práctica clínica.
Documento de consenso auspiciado por la AEEH. Gastroenterología y Hepatología, 42(10), 657-676. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2019.09.006
Caballería,
L. I., Caballería, J., & Parés, A. (2000). Enfermedad hepática alcohólica. Revista
Medicina Integral, 35(10), 474-480. https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-enfermedad-hepatica-alcoholica-11328
Caiza, F. M. (2023). Prevalencia
de la cirrosis hepática en pacientes alcohólicos en Ecuador [Tesis de grado,
Universidad Técnica de Ambato].
https://repositorio.uta.edu.ec:8443/handle/123456789/39905
Castro, M. G., Banderas, D. Z., Ramírez, J. C., & Escobedo, J. (2012). Prevalencia de hígado graso no alcohólico en individuos con síndrome metabólico. Cirugía y Cirujanos, 80(2), 128-132. https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=33189
Cruz,
B. M. y Jaliva, A, M.(2020). Cirrosis hepática y disfunción diastólica del
ventrículo izquierdo. Revisión
sistemática. World J Gastroenterol, 25(3), 4779-4795. doi: https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i32.477
Diaz, A. U. (2023).
Microbiota Intestinal e Hígado Graso. TRABAJO
ACADÉMICO Para optar el título de segunda especialidad profesional en
Microbiología y Parasitología en Salud. Universidad Ricardo Palma, Perú. http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1561
Gómez,
P, C. (2020). Prevalencia de hígado graso alcohólico en individuos sin
abstinecia. Arab,
J. (2021). Revista médica de Chile, 149(9), 1360-1371.62(3), 21-24. https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872021000901360&script=sci_arttext&tlng=pt
Haro,
Q., Finck, B., & Quijije, L. (2023). PPAR y enfermedad del hígado graso
alcohólico. Biochimie, 136(65), 65-74. Revista de gastroenterología, México http://www.revistagastroenterologiamexico.org/index.php?p=doi-resolver&doi=10.1016/j.biochi.2016.11.0
Instituto Nacional de Estadísticas y
Censo del Ecuador. (2022, 20 de Septiembre). Estadísticas Vitales Registro Estadístico de Defunciones. https://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-inec/Poblacion_y_Demografia/Nacimientos_Defunciones/2016/Presentacion_Nacimientos_y_Defunciones_2016.pdf
Jonas, W., & Schürmann, A. (2021). Genetic and epigenetic factors
determining NAFLD risk. Molecular
Metabolism, 50(1), 101-111.
https://doi.org/10.1016/j.molmet.2020.101111
Majumdar, A., & Tsochatzis, E. A. (2020). Changing trends of liver
transplantation and mortality from non-alcoholic fatty liver disease. Metabolism, 111(2), 154- 291. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2020.154291
Mendoza, S. (2022).
árdenas, A., &
Sánchez-Fueyo, A. (2003). Disfunción circulatoria en la cirrosis.
Fisiopatología y consecuencias clínicas. Gastroenterología y
hepatología, 26(7), 447-455. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210570503703884
Ortega,
M. J., Cornelio, G., Rodríguez, F., & Díaz, E. (2020). Prevalencia del hígado graso no alcohólico y su
asociación con alteraciones bioquímicas en una población mexicana asintomática. Acta Médica Grupo Ángeles, 18(2), 127-132. https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=93885
Pontiles, M., Morón, A., Rodríguez, H., & Perdomo, G. (2014). Prevalencia de la enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA) en una población de niños obesos en Valencia, Venezuela. ALAN Archivos Latinoamericanos de Nutrición, 64(2), 73-82. http://saber.ucv.ve/ojs/index.php/rev_alan/article/view/21177
Prieto, J. E., Sánchez, C. B., & Ortega, R. (2020). Hígado graso (parte
1): aspectos generales, epidemiología, fisiopatología e historia natural. Revista
colombiana de Gastroenterología, 37(4), 420-433. https://doi.org/10.22516/25007440.952
Ramos, Fatk, L, H. & Hershberger, R. E. (2021).
65 Miocardiopatías dilatada, restrictiva e infiltrante. Nuevos criterios de definición de
disfunción miocárdica en pacientes con cirrosis hepática: un estudio de
seguimiento de manchas e imágenes Doppler tisulares. https://zaguan.unizar.es/record/106283
Rinella, M., & Charlton, M. (2016). The globalization of nonalcoholic
fatty liver disease: prevalence and impact on world health. Hepatology, 64(1), 19-22. https://doi.org/10.1002/hep.28524
Rivas,
A. (2024, marzo 06). Normas APA: La guía
definitiva para presentar trabajos escritos. Guía Normas APA. https://normasapa.in/
Romeo, S., Kozlitina, J., Xing, C., Pertsemlidis, A., Cox, D., Pennacchio,
L. A., Boerwinkle, E., Cohen, J. C., & Hobbs, H. H. (2008). Genetic
variation in PNPLA3 confers susceptibility to nonalcoholic fatty liver disease.
Nature genetics, 40(12), 1461-1465. https://www.nature.com/articles/ng.257
Sampaio, F., Pimenta, J., Bettencourt, N., Fontes‐Carvalho, R., Silva, A. P.,
Valente, J., Bettencourt, P., Fraga, J., & Gama, V. (2013). Systolic and
diastolic dysfunction in cirrhosis: a tissue-Doppler and speckle tracking
echocardiography study. Liver International, 33(8),
1158-1165. https://doi.org/10.1111/liv.12187