Principios
bioéticos en la implementación de la terapia renal sustitutiva: una
aproximación a su estudio (Revisión)
Bioethical
principles in the implementation of renal replacement therapy: an approach to
its study (Review)
Luis Alberto Mendoza Ramírez. Doctor en Medicina.
Especialista de Primer Grado en Nefrología. Máster en Bioética Médica. Profesor
Asistente. Hospital Docente Clínico Quirúrgico Celia Sánchez Manduley.
Manzanillo. Granma. Cuba. lmendozar96@gmail.com _archivos/image002.gif){kind=small}
Iris María Batista
Ramírez. Licenciado en Educación en la especialidad de Profesor General
Integral de Secundaria Básica. Máster en Didáctica del Español y la Literatura.
Profesor Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de Granma. Bayamo. Granma.
Cuba. ibatisar@gmail.com
Greter Moreno Guerra. Doctor en Medicina. Especialista de Primer Grado en
Nefrología. Instructor. Hospital Docente Clínico Quirúrgico Celia Sánchez
Manduley. Manzanillo. Granma. Cuba. gretermorenoguerra@gmail.com
Yaima Salas Moreno.
Licenciado en Educación en la especialidad de Química. Instructor. Universidad
de Ciencias Médicas de Granma. Bayamo. Granma. Cuba. yaimasalasmoreno@gmail.com
Lilianne
de la Caridad Manchón Fondén. Licenciado en Educación. Lenguas Extranjeras. Inglés.
Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de Granma. Bayamo. Granma. Cuba. liliannecmf@gmail.com
Recibido: 22-07-2024/Aceptado: 12-11-2024
Resumen
La implementación de la terapia renal sustitutiva plantea complejos dilemas bioéticos que requieren una
consideración cuidadosa. El artículo tiene como objetivo exponer los principales
resultados de una revisión bibliográfica sobre los principios bioéticos en la
aplicación de la terapia renal sustitutiva. Se examinaron los principios
fundamentales de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia en el
tratamiento de la enfermedad renal crónica avanzada; para ello se empleó el
método teórico analítico-sintético. La revisión abordó aspectos claves como el proceso de toma de decisiones
compartidas, el impacto en la calidad de vida, las consideraciones culturales y
socioeconómicas, así como los desafíos éticos en la asignación de recursos. Los
resultados subrayan la importancia de un enfoque centrado en el paciente que
equilibre las consideraciones clínicas con los valores y preferencias
individuales; además, se identificaron brechas significativas en la
implementación práctica de los principios bioéticos, especialmente en entornos
de recursos limitados. Los resultados de esta revisión contribuyen, de manera
significativa, a mejorar la toma de decisiones éticas en la terapia renal sustitutiva;
igualmente destacan áreas para futuras investigaciones y para el desarrollo de
políticas en el campo de la bioética nefrológica.
Palabras
clave: bioética médica; principios
bioéticos; atención de salud; terapia renal sustitutiva.
Abstract
The implementation of renal
replacement therapy poses complex bioethical dilemmas that require careful
consideration. The article aims to present the main results of a literature
review on bioethical principles in the implementation of renal replacement
therapy. The fundamental principles of autonomy, beneficence, nonmaleficence and justice in the treatment of advanced
chronic kidney disease were examined using the analytic-synthetic theoretical
method. The review addressed key aspects such as the shared decision-making
process, the impact on quality of life, cultural and socioeconomic
considerations, as well as ethical challenges in resource allocation. The
results underscore the importance of a patient-centered approach that balances
clinical considerations with individual values and preferences; furthermore,
significant gaps in the practical implementation of bioethical principles were
identified, especially in resource-limited settings. The results of this review
contribute significantly to improving ethical decision making in renal
replacement therapy; they also highlight areas for future research and policy
development in the field of nephrologic bioethics.
Keywords:
medical bioethics; bioethical
principles; health care; renal replacement therapy.
Introducción
La enfermedad renal
crónica avanzada (ERCA) representa un desafío significativo para los sistemas
de salud a nivel global, tanto por su creciente prevalencia como por la
complejidad de su manejo (Chan et al., 2019). La implementación de la terapia
renal sustitutiva (TRS) en pacientes con ERCA plantea no solo retos clínicos,
sino también complejos dilemas bioéticos que requieren una consideración
cuidadosa.
La bioética, como
campo interdisciplinario, resulta fundamental para abordar estos dilemas.
Beauchamp y Childress (2019) establecieron cuatro principios
bioéticos fundamentales: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.
Estos principios son particularmente relevantes en el contexto de la TRS, ya
que las decisiones tienen profundas implicaciones para la calidad de vida del
paciente y la asignación de recursos sanitarios.
El principio de
autonomía exige respetar la capacidad de autodeterminación del paciente en la
elección de la modalidad de TRS. Sin embargo, este principio a menudo entra en
tensión con la beneficencia y la no maleficencia, lo que obliga a los
profesionales de la salud a actuar en el mejor interés del paciente (Eckadt et
al., 2023). Además, el principio de justicia plantea cuestiones críticas sobre
la equidad en el acceso y la distribución de recursos limitados para la TRS,
especialmente en entornos de bajos recursos (Bello et al., 2024).
La implementación
ética de la TRS se complica aún más por factores socioculturales, económicos y
psicológicos. House et al. (2022) han destacado cómo las experiencias y
perspectivas de los pacientes con ERCA varían significativamente según su
contexto cultural y socioeconómico. Esto subraya la necesidad de un enfoque
holístico y culturalmente sensible en la toma de decisiones éticas.
A pesar de la creciente
literatura sobre bioética en nefrología, existen brechas significativas en la
comprensión y aplicación práctica de los principios bioéticos en la
implementación de la TRS. El presente artículo tiene como objetivo exponer los
principales resultados de una revisión bibliográfica sobre los principios
bioéticos en la aplicación de la TRS. Permitirá, además, identificar las
principales áreas de controversia y proporcionar una base para el desarrollo de
guías prácticas que ayuden a los profesionales de la salud a enfrentar estos
complejos dilemas éticos.
Desarrollo
Este estudio se
realizó siguiendo los lineamientos de la declaración Preferred Reporting Items
for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) para revisiones sistemáticas
(Page et al., 2021). Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en las bases de
datos electrónicas PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, EMBASE y otras
especializadas en bioética como Bioethics Literature Database (BELIT). La
búsqueda se limitó a artículos publicados en inglés y español entre los años
2000 y el primer
trimestre del 2024. Se utilizaron
combinaciones de palabras claves relacionadas con "bioética",
"terapia renal sustitutiva", "diálisis", "trasplante
renal", "autonomía", "beneficencia",
"justicia", "toma de decisiones compartida" y "ética
médica".
Se incluyeron
estudios originales, revisiones sistemáticas, metanálisis y artículos de
revisión que abordaran específicamente los principios bioéticos en el contexto
de la TRS. Se excluyeron cartas al editor, editoriales, estudios de caso único
y artículos que no se centraran principalmente en estos aspectos bioéticos.
Dos revisores
independientes examinaron los títulos y resúmenes de los artículos
identificados. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión y consenso con
un tercer revisor. Los artículos seleccionados se sometieron a una revisión de
texto completo para determinar su elegibilidad final.
Se diseñó un
formulario estandarizado para extraer la siguiente información de cada estudio:
autor(es), año de publicación, país, diseño del estudio, tamaño de la muestra
(aplicabilidad), principios bioéticos abordados, principales hallazgos y
conclusiones. La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó
utilizando herramientas apropiadas según el tipo de estudio, como la escala
Newcastle-Ottawa para estudios observacionales y la herramienta de la
Colaboración Cochrane para ensayos clínicos.
Debido a la
naturaleza heterogénea de los estudios en bioética, se realizó una síntesis
narrativa de los hallazgos, los que se organizaron temáticamente según los
principios bioéticos y las áreas clave identificadas en la literatura.
Se llevó a cabo un
análisis crítico de los argumentos éticos presentados en la literatura, se
evaluó su coherencia, solidez y aplicabilidad en diferentes contextos clínicos
y culturales. Esta metodología proporciona un enfoque sistemático y riguroso
para revisar la literatura existente sobre los principios bioéticos en la
implementación de la TRS y permitió una síntesis comprensiva de la evidencia
disponible.
En la revisión
realizada se observa que, en cuanto a la representación geográfica, existe una
prevalencia de estudios provenientes de países desarrollados, especialmente
Estados Unidos y Reino Unido. Hay una notable ausencia de estudios específicos
en Cuba u otros países latinoamericanos, con excepción de Brasil. Esto sugiere
la necesidad de promover más la investigación bioética en el contexto cubano y
latinoamericano en general (Tabla 1).
|
País |
Cantidad de estudios |
|
Estados
Unidos |
10 |
|
Reino Unido |
4 |
|
Brasil |
5 |
|
Australia |
2 |
|
Internacional/Multinacional |
4 |
|
Otros países |
14 |
|
No
especificado |
6 |
Tabla 1. Distribución de estudios por país de origen
Fuente:
elaboración propia.
En relación al
enfoque en principios bioéticos,
los artículos no los abordan de manera individual, sino en conjunto, se constata que los principios de autonomía y
beneficencia son los más abordados frecuentemente, lo cual se alinea con la
tradición bioética cubana que enfatiza el respeto a la dignidad del paciente y
el deber de brindarle el mejor cuidado posible. Sin embargo, el principio de
justicia, fundamental en el sistema de salud cubano, parece estar
subrepresentado en esta muestra de estudios.
Muchos estudios se
centran en la toma de decisiones compartida, en la calidad de vida de los
pacientes con ERCA y en las barreras de acceso a la atención. Estos temas son
relevantes para Cuba, dado su sistema de salud universal y gratuito, pero
podrían requerir adaptaciones al contexto socioeconómico específico del país
(Tabla 2).
Tabla 2. Principios bioéticos abordados
|
Principio bioético |
Cantidad de estudios |
|
Autonomía |
23 |
|
Beneficencia |
28 |
|
No maleficencia |
11 |
|
Justicia |
13 |
Fuente:
elaboración propia.
En relación con la
metodología empleada, se observa una buena representación de estudios
cualitativos (tabla 3), lo cual resulta valioso para comprender las
experiencias y perspectivas de pacientes y profesionales. Sin embargo, es
visible una escasez de estudios cuantitativos a gran escala, lo cual podría ser
un área de oportunidad para la investigación cubana.
Tabla 3. Distribución por tipo de estudio
|
Tipo de estudio |
Cantidad de estudios |
|
Revisión narrativa/sistémica |
8 |
|
Estudio cualitativo |
7 |
|
Estudio transversal |
3 |
|
Libro/ Capítulo de
libro |
6 |
|
Artículo teórico/ opinión |
7 |
|
Otros
(conferencia, cohorte, etc) |
7 |
|
No especificado |
7 |
Fuente:
elaboración propia.
Aunque muchos de
los hallazgos podrían ser relevantes para Cuba, es importante considerar las
diferencias culturales, económicas y del sistema de salud al interpretar y
aplicar estos resultados en el contexto cubano. Se identifica la necesidad de
profundizar en las investigaciones sobre:
- La aplicación de principios bioéticos en
el contexto específico del sistema de salud cubano.
- El impacto de los factores socioeconómicos
en la atención de la ERCA en Cuba.
- La perspectiva de los profesionales de la
salud cubanos sobre los dilemas éticos en la atención
de la ERCA.
- La evaluación de intervenciones para
mejorar la equidad en el acceso y la calidad de la atención nefrológica en
Cuba.
Tras la
búsqueda sistemática y el proceso de selección, se incluyeron un total de 45
estudios que cumplieron con los criterios de elegibilidad. Los resultados se
organizan en torno a los principios bioéticos fundamentales y los temas clave
identificados en la literatura. Entre ellos:
·
Autonomía
y toma de decisiones compartida
La
revisión reveló un énfasis creciente en la importancia de la autonomía del
paciente en la elección de la modalidad de
TRS. Kerklaan et al.
(2020) encontraron que los pacientes valoran altamente la participación en la
toma de decisiones; pero a menudo se enfrentan a desafíos en la gestión de su
enfermedad y tratamiento. El estudio de
Kiernan y Wong (2024) destacó los desafíos
particulares en la toma de decisiones para pacientes en los que la autonomía
puede verse comprometida por factores cognitivos y sociales.
· Beneficencia y no maleficencia
Los
estudios analizados subrayan la tensión entre estos principios y la autonomía
del paciente. Moskovitch et al. (2019)
encontraron que los médicos a menudo luchan por equilibrar su deber de
beneficencia con el respeto a las decisiones de los pacientes, especialmente en
relación con el manejo de síntomas. La revisión de Murphy et al. (2021) identificó el "conflicto
decisional" como un tema recurrente, especialmente en decisiones sobre la
iniciación o la retirada de la diálisis.
·
Justicia
y equidad
La
asignación equitativa de recursos para terapia TRS emergió como un tema crítico. Bello
et al. (2024) documentaron disparidades significativas en su acceso,
particularmente en países de ingresos bajos y medios. Nguyen et al. (2018) analizaron el impacto económico
de la ERCA
y encontraron que puede constituir una barrera sustancial para muchos
pacientes.
·
Consideraciones
culturales y socioeconómicas
Subramanian
et al. (2017) exploraron cómo los factores personales y contextuales influyen
en las decisiones de tratamiento en pacientes con ERCA. Patzer y McClellan
(2012) destacaron la importancia de abordar las disparidades raciales, étnicas
y socioeconómicas para garantizar una implementación ética de la TRS.
·
Calidad de vida y
carga del tratamiento
Gilbertson
et al. (2019) y House et al. (2022)
examinaron las experiencias
de pacientes y cuidadores respectivamente; además destacaron el profundo
impacto de la TRS en la calidad de vida. Estos estudios subrayan la
necesidad de considerar otros factores más allá de los resultados clínicos en
la toma de decisiones éticas.
·
Cuidados al final
de la vida y retirada de la diálisis
Varios estudios,
que incluyen el de Sánchez (2013), abordaron los complejos dilemas éticos
relacionados con la retirada de la diálisis y los cuidados paliativos en
pacientes con ERCA. En conjunto, estos resultados revelan la complejidad
multifacética de la aplicación de principios bioéticos en la TRS y destacan la
necesidad de un enfoque holístico centrado en el paciente que considere
factores clínicos, psicosociales, culturales y económicos en la toma de
decisiones éticas.
Los resultados de
esta revisión sistemática ponen de manifiesto la complejidad y los desafíos
inherentes a la aplicación de principios bioéticos en la implementación de la
TRS. Se evidencian temas claves que merecen una discusión más profunda. Entre
ellos:
·
Tensión entre
autonomía y beneficencia
La revisión revela
una tensión persistente entre respetar la autonomía del paciente y el deber de
beneficencia de los profesionales de la salud. Como señalan Kiernan y Wong
(2024), esta tensión es particularmente aguda en el caso de pacientes ancianos
o con capacidad de decisión comprometida. Es crucial desarrollar estrategias que permitan una
toma de decisiones compartida efectiva, como proponen Kerklaan et al. (2020), que
asegure adecuadamente la información y capacitación de los pacientes para
participar significativamente en las decisiones sobre su tratamiento.
·
Equidad y justicia
en el acceso a TRS
Los hallazgos de Nguyen et al. (2018) y Bello et al. (2024) subrayan las disparidades significativas en el acceso a
TRS, especialmente en entornos de recursos limitados. Esto plantea cuestiones
éticas fundamentales sobre la justicia distributiva en la atención de la salud.
Es imperativo desarrollar políticas y estrategias que aborden estas
inequidades; además que consideran tanto la asignación de recursos a nivel
macro como las barreras financieras individuales.
·
Consideraciones
culturales y contextuales
Los
estudios de Patzer y McClellan (2012) y Subramanian et al. (2017), destacan la importancia de considerar los factores
culturales y contextuales en la implementación ética de la TRS. Esto sugiere la
necesidad de un enfoque más matizado y culturalmente sensible en la aplicación
de principios bioéticos que puede requerir una adaptación de los modelos éticos
occidentales predominantes a diversos contextos culturales.
·
Calidad de vida y
carga del tratamiento
Los hallazgos de Gilbertson et al. (2019) y House et al. (2022)
sobre el impacto de la TRS en la calidad de vida de pacientes y
cuidadores subrayan la necesidad de un enfoque holístico en la toma de
decisiones éticas. Esto implica considerar no solo los resultados clínicos,
sino también el bienestar psicosocial y la carga del tratamiento en la
evaluación ética de las opciones de TRS.
·
Cuidados al final
de la vida
La complejidad
ética de las decisiones sobre la retirada de la diálisis y los cuidados
paliativos, como señala Sánchez (2013), subraya la necesidad de desarrollar
guías claras y procesos de toma de decisiones que integren los principios
bioéticos con consideraciones prácticas y emocionales.
·
Limitaciones y
direcciones futuras
Es importante
reconocer las limitaciones de la investigación actual en bioética nefrológica.
Muchos estudios se basan en contextos occidentales, lo que puede limitar su
aplicabilidad global. Además, la naturaleza cualitativa de muchos estudios,
aunque valiosa, puede dificultar la generalización de los hallazgos.
Conclusiones
1.
La revisión destaca
la necesidad de un enfoque más integrado y contextualizado en la aplicación de
principios bioéticos en la TRS.
2.
Se
requiere profundizar en investigaciones para desarrollar modelos éticos que
puedan adaptarse a diversos contextos culturales y socioeconómicos; así como
estudios que examinen la efectividad de diferentes enfoques de toma de
decisiones compartida.
3.
Se hace necesario
explorar cómo los avances tecnológicos en la
TRS, como la telemedicina y la inteligencia
artificial, pueden plantear nuevos desafíos éticos que requieren
consideraciones en el futuro.
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