Urticaria crónica espontánea. Reporte de caso (Original)
Chronic spontaneous urticaria. Case report
(Original)
Jorge Luis Ramírez García. Doctor
en Medicina. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y
Alergología. Profesor Asistente. Policlínico Docente Dr. Faustino Pérez
Hernández. Buey Arriba. Cuba. jorgeluisramirezgarcia999@gmail.com _archivos/image002.gif){kind=small}
Recibido: 11-04-2024/Aceptado: 22-05-2024
Resumen
La urticaria crónica es un trastorno vascular de la
piel, cuyas lesiones elementales son las ronchas o habones, que pueden tener un tamaño variable y pueden ser
localizadas o generalizadas. Aunque se asocia a una baja mortalidad, genera
ansiedad y depresión, pues en muchos casos los
tratamientos indicados no logran la resolutividad del
cuadro clínico. En el artículo se presenta el caso de una paciente de 10 años
de edad, con diagnóstico clínico de urticaria crónica, con manifestaciones
cutáneas dadas por ronchas o habones generalizadas, que iniciaron tres meses
antes, sin relación aparente con la
ingestión de medicamento o alimento. A partir de la indicación de una dieta hipoalérgica, esteroides vía intramuscular, antihistamínico
vía oral y después de cinco días de hospitalización, la paciente evolucionó
satisfactoriamente.
Palabras clave: urticaria
crónica; habón; angioedema; manifestaciones
sistémicas.
Abstract
Chronic urticaria
is a vascular disorder of the skin, whose elementary lesions are wheals or
wheals, which can have a variable size and can be localized
or generalized. Although it is associated with low mortality, it
generates anxiety and depression, since in many cases the indicated treatments
do not achieve resolution of the clinical picture. The article presents the
case of a 10 year old patient with a clinical
diagnosis of chronic urticaria, with cutaneous
manifestations of generalized hives or wheals, which began three months
earlier, with no apparent relation to the ingestion of medication or food.
Following the indication of a hypoallergenic diet, intramuscular steroids, oral antihistamines and after five days of hospitalization,
the patient evolved satisfactorily.
Keywords: chronic
urticaria; wheal; angioedema; systemic
manifestations.
Introducción
La
urticaria crónica (UC) constituye un motivo frecuente de consulta no solo en
las especialidades de alergología y dermatología, sino también en la atención
primaria de salud. Según Aguilera et al. (2018), la duración de las lesiones se
clasifica en aguda, cuando las lesiones duran menos de seis semanas, y crónica,
cuando las lesiones tienen una duración de seis semanas o más. Cuando se
acompaña de edema en la región ocular, facial, labios u otras partes del
cuerpo, se le denomina angioedema.
La primera descripción de la urticaria que se conoce
data entre los años 10.000 y 200 antes de Cristo y se encuentra en el libro
“The Yellow Emperor's Inner Classic“, escrito por Huang Di Nei Jing.
En las “Cuestiones Básicas” (Sin Wen), a la urticaria
se le llama Fen Yin Zheng,
que significa eritema oculto serpenteante, palabra que actualmente se utiliza
en chino para denominar a la urticaria (Torrado, 2020, p.5).
Álvaro et
al. (2019) definen la urticaria como: "una alteración de la piel cuya
lesión característica es el habón, el cual consiste en un área central
edematosa rodeada por eritema. Son característicos su desaparición a la presión
y el prurito que causa" (p. 150).
Por
su parte, Zuberbier et al. (2010, citados por
López et al., 2020) reconocen que: "la UC se divide en dos subtipos
diferentes, la urticaria crónica espontánea (anteriormente denominada urticaria
idiopática crónica) y la urticaria crónica inducible (también llamada urticaria
física)" (p. 17).
Diversos factores pueden provocar
la aparición de la enfermedad, entre estos se encuentran mecanismos
inmunológicos y no inmunológicos. Los mecanismos inmunológicos pueden estar o
no mediados por anticuerpos del tipo IgE y los
mecanismos no inmunológicos actúan mediante la activación directa de diversas
células (Spickett, 2014 & Sánchez et al., 2014,
citados por Cruz et al., 2019).
Beck et al. (2018) y Maurer et al.
(2018) (citados por López et al., 2020), refieren que los habones y el angioedema en la UC están relacionados con los mastocitos y con la liberación de histamina, bradiquinina, prostaglandinas, leucotrienos,
factor activador de plaquetas, citocinas y eosinófilos. Los mediadores de los mastocitos
provocan vasodilatación y un aumento de la permeabilidad vascular, lo que da
lugar a la formación de urticaria.
El
angioedema es causado principalmente por la
liberación de bradiquinina. Productos de degradación
de los leucotrienos y el complemento, también están
implicados en las lesiones crónicas de urticaria y angioedema.
Una pequeña proporción de pacientes puede tener anticuerpos contra el receptor
de IgE en los mastocitos (Spickett, 2014 & Sánchez et al., 2014, citados por Cruz
et al., 2019, p.48).
En cuanto a la etiología de la
enfermedad, se han realizado diversos estudios que identifican algunas de las
causas que pueden desencadenar su aparición. Sin embargo, en la mayoría de los
pacientes la causa continúa siendo de etiología desconocida. Zuberbier et al. (2021, citados
por Cerda et al., 2022) enfatizan en que: "El tratamiento inicial es
sintomático con antihistamínico no sedante y se recomienda escalar la dosis y
considerar el uso de agentes inmunomoduladores o
inmunosupresores hasta lograr el óptimo control" (p. 59).
Investigaciones desarrolladas en
diferentes años y por especialistas de varios países, entre los que se destacan
Cruz et al. (2019), Silvestre et al. (2020) y Zamitiz
et al. (2021) (citados por Espinosa et al., 2022) arrojan que:
La
UC tiene una prevalencia reportada entre 0,05 % y 3 % aunque algunos estudios
reportan una prevalencia de hasta un 5 %. La enfermedad puede afectar hasta un
15 % de la población y se observa más comúnmente entre la tercera y sexta
décadas de la vida con un pico de incidencia hacia los 40 años. El sexo
femenino es el más afectado por la enfermedad probablemente debido a que hasta
un 40 % de las urticarias crónicas son autoinmunes. En población pediátrica se
reporta de 0,1 % a 0,3 % de prevalencia con predominio del sexo masculino, mientras que en
adultos mayores la prevalencia de la enfermedad es de 1,8 % sin predominio de
algún sexo. El angioedema se presenta hasta en el 40
% de los pacientes con UC y constituye la manifestación principal de la
enfermedad en el 10 % de los casos. (p. 3)
Tomando en consideración todo lo
antes expuesto y la importancia del tema abordado, se plantea como objetivo
describir el manejo de una paciente en edad pediátrica con un cuadro de
urticaria crónica espontánea.
Material
y métodos
Se realizó un estudio
descriptivo observacional de una paciente en edad pediátrica con el diagnóstico
de urticaria crónica, hospitalizada en la sala de pediatría del Hospital Antonio Prieto Andrade, municipio Buey
Arriba. Durante el
desarrollo de la investigación se emplearon métodos de investigación de los
niveles teórico y empírico.
Correspondiente al nivel teórico, el analítico-sintético se empleó
durante toda la investigación, fundamentalmente en la precisión de los
fundamentos teóricos relacionados con las características clínicas de pacientes
con urticaria crónica, así como en el análisis e interpretación de los
instrumentos aplicados; el histórico-lógico permitió establecer la necesaria
ubicación del conocimiento acerca de los pacientes atendidos con urticaria crónica; la
inducción- deducción, para establecer generalizaciones concretas sobre la base
de la interpretación de los instrumentos aplicados, en aras de dilucidar la
caracterización de pacientes con urticaria crónica atendidos en la consulta de alergología. Del nivel empírico, el interrogatorio
se utilizó para la obtención de información sobre los datos clínicos de la
paciente.
Análisis
y discusión de los resultados
La urticaria crónica es
una enfermedad que en ocasiones genera estrés por parte del paciente y sus
familiares pues a pesar de cumplir con los tratamientos indicados por el
facultativo, en muchos casos la enfermedad no mejora; por el contrario, las
lesiones en piel cursan con brotes y recidivas, lo que puede provocar incluso
depresión en la persona afectada.
La paciente era una
escolar de 10 años de edad, raza blanca,
procedencia rural, con antecedentes de salud aparente, que fue traída al Cuerpo
de guardia por presentar ronchas en todo el cuerpo, desde hacía aproximadamente
tres meses, sin relación aparente con la ingestión de alimentos o medicamentos.
Los padres refieren que llevó
tratamiento con Difenhidramina y dieta, pero no se
observó mejoría del cuadro clínico; además, la niña se quejaba de picazón
constante, de difícil alivio, por lo que deciden acudir nuevamente al Cuerpo de
guardia para una nueva valoración médica. Por lo planteado anteriormente se
decide su ingreso para un mejor estudio y tratamiento.
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En
el examen físico se observó la presencia de habones generalizados, de color
blanco-rosado, edematosos, con el centro pálido y que blanquean con la vito
presión (figuras 1 y 2). El resto del examen físico resulta sin alteraciones.
Al ingreso
hospitalario, se indicó: dieta hipoalérgica,
Hidrocortisona (bulbo de 500 mg) a 5 mg/kg/dosis y Cimetidina (ámpulas de
300mg/2 ml) a 25 mg/kg/día. Asimismo, se solicitó la valoración por la
especialidad de alergología. Como exámenes complementarios se orientaron:
hemograma completo, eritrosedimentación, IgE sérica total, recuento global de eosinófilos
y ultrasonido abdominal; los resultados no arrojaron alteraciones.
Tomando
en consideración el cuadro clínico que presentaba la paciente, los hallazgos al
examen físico y el resultado de los exámenes complementarios, se plantea el
diagnóstico de urticaria crónica espontánea.
A
las 48 horas en la sala de hospitalización las ronchas y el prurito comenzaron
a desaparecer. A las 72 horas se suspendió el tratamiento por vía parenteral y
se comenzó por vía oral, con una respuesta favorable al mismo. A los cinco días
se egresó de la sala de pediatría con tratamiento vía oral y seguimiento por la
especialidad de alergología. Actualmente la paciente no ha presentado recaídas,
se encuentra en el segundo mes de tratamiento con Cetirizina
(tableta de 10 mg), 1 tableta diaria por tres meses.
Para
Zamitiz et al. (2021, citados
por Espinosa et al., 2022):
Alrededor del 10 % de los pacientes
tiene un origen definido de la enfermedad y de ellos en el 80 % se constata autorreactividad, intolerancia alimentaria e infecciones
crónicas, incluyendo infecciones por virus de la hepatitis B y C, Epstein-Barr y herpes simple, infecciones por Helicobacter pylori e infecciones por helmintos. (p.8)
Se
toma en consideración que la urticaria afecta la calidad de vida del paciente y
sus familiares, pero suele ser una enfermedad autolimitada;
en el caso de la urticaria crónica debe resolver en un 50-80 % de los casos en
los primeros cinco años. El objetivo del tratamiento de la enfermedad es el
control de los síntomas hasta que remita (Lee et al., 2019 & Arik
et al., 2017, citados por Sánchez et al., 2023).
Church
et al. (2018, citados por Cerda et al., 2022) plantean
que:
La
urticaria crónica espontánea representa una entidad clínica secundaria a la
activación persistente y descontrolada de la célula cebada en piel y mucosas,
cuyo efecto es la liberación de sustancias vasoactivas
que incrementan la permeabilidad vascular con la subsecuente aparición de la
lesión elemental: habón y/o angioedema acompañados de
prurito intenso y disminución de la calidad de vida. (p. 60)
Diversos autores
afirman que no se conoce completamente la fisiopatología de la urticaria. Se
plantea que en la aparición de la misma intervienen mecanismos inmunológicos y
no inmunológicos, los cuales provocan la estimulación de los mastocitos a través de los cuales se liberan mediadores
químicos que son los causantes del cuadro clínico, entre los que se encuentra
la histamina (Jimenez & Castelló, 2018, citados
por Sarango et al., 2022).
La UC se presenta con
mayor frecuencia en la edad adulta, pero puede aparecer también en edad
pediátrica y dentro de este grupo etario es más frecuente en adolescentes.
Investigaciones desarrolladas por Azkur et al. (2016,
citados por Álvaro, 2019) reconocen que la enfermedad:
Afecta
la calidad de vida de los pacientes y sus familiares y puede conllevar un mal
rendimiento escolar por faltas repetidas de asistencia. El 40% de los niños
presentarán solo habones en el curso de la enfermedad, el 10% solo angioedema y el 50% ambos. El pronóstico es mejor que en
adultos. (p.155)
Tsakok
et al. (2014) y Kudryavtseva et al. (2019) (citados
por Comité Nacional de Alergia, 2021) consideran que: "Tanto en los
adultos como en los niños, la tasa de remisión de la UCE dentro de los 3
primeros años del inicio de los síntomas es del 30 % al 50 %, cuatro sin
superar los 10 años de evolución" (p. 55). Por su parte Shahzad et al. (2018, citados por
Comité Nacional de Alergia, 2021) refieren que: "Pueden destacarse como
predictores de mayor duración la presencia de disparadores físicos, angioedema y autoanticuerpos"
(p. 55).
Para Sugrañes
et al. (2019) y Alcántara et al. (2019) (citados por
Espinosa et al., 2022):
Los
desencadenantes de la UCE son desconocidos. Los pseudoalérgenos
contenidos en los alimentos pueden causar reacciones de hipersensibilidad a
través de un mecanismo no mediado por inmunoglobulina E (IgE),
al contener sustancias vasoactivas, fenoles y
compuestos aromáticos. Los fármacos asociados, en su mayoría, inhiben la
actividad intestinal de la diamina oxidasa y
condicionan una mayor concentración de histamina sistémica. (p. 3)
La herramienta
fundamental para el diagnóstico es la confección de una historia clínica
exhaustiva y enfocada a las posibles causas de la enfermedad. A través del
examen físico se corroborarán las lesiones características, que son las ronchas
o habones, así como su distribución, y además, se podrá observar la existencia
o no de angioedema. Los habones de la UC tienen
iguales características a los de la urticaria aguda.
En la urticaria aguda
no está indicado la realización de exámenes complementarios. Sin embargo, en el
caso de una urticaria crónica deben indicarse algunos exámenes que incluyan: eritrosedimentación, proteína C reactiva, cuantificación de
inmunoglobulinas y estudios del complemento.
Wong et al. (2018,
citados por Sarango et al., 2022) refieren que entre los antihistamínicos más
comunes se encuentran: "la levocetirizina (5-20
mg/día), la cetirizina (10-40 mg/día), la desloratadina (5-20 mg/día), la fexofenadina
(120-480 mg/día), la loratadina (10-40 mg/día), la rupatadina (10-20 mg/día), la bilastina
(20 mg/día) y la ebastina (10-40 mg/día)"
(p.1055). Los autores antes citados enfatizan en que es importante señalar que
se emplean los mismos grupos farmacológicos en niños y adultos, lo que cambia
es la dosis a emplear. El tratamiento con esteroides se reserva para aquellos
casos en los cuales las lesiones son muy extensas. Se recomienda tratamientos
con esteroides por períodos cortos de tiempo, debido a los efectos adversos que
pueden provocar estos fármacos.
En la práctica médica habitual, el tratamiento
farmacológico se inicia con un antihistamínico H1 de segunda generación (no
sedante). Si el paciente continúa sin mejoría se aumenta la dosis del
medicamento hasta cuadriplicar la dosis que se indica habitualmente; de no
mostrar mejoría, se asocia otro medicamento. El tratamiento de esta patología
se hará de forma escalonada; si con este medicamento el paciente continúa sin
mejoría, se añade otro tratamiento (omalizumab, montelukast). Torrado (2020) opina que: "La
reevaluación del paciente se realizará a las 2-4 semanas de instaurado el
tratamiento si esto es posible, sino revisar cada 2 meses hasta conseguir
estabilidad clínica" (p.18).
Se coincide con Tincopa (2014, citado por Espinosa et al., 2022), al
plantear que si no se logra el control del paciente con estas opciones
terapéuticas se puede considerar una tercera línea de tratamiento en las cuales
se incluyen: inmunomoduladores, plasmaféresis,
colchicina, dapsona y warfarina.
Conclusiones
1. La
urticaria crónica espontánea es más frecuente en la tercera y sexta década de
la vida, y en el sexo femenino, pero también puede presentarse en edades
pediátricas.
2. Las
lesiones elementales de la piel presentes en la enfermedad son las ronchas o
habones.
3. El
diagnóstico se realiza a través de la anamnesis, el cuadro clínico, el examen
físico y los exámenes complementarios.
4. El
tratamiento recomendado es de forma escalonada y preferentemente se realiza con
antihistamínicos H1 de segunda generación.
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