Neumonía por
Pneumocystis jirovecii en paciente
con coinfección Tuberculosis/SIDA. Reporte de caso (Original)
Pneumocystis jirovecii pneumonia in a
patient with Tuberculosis/AIDS coinfection. Case
report (Original)
Gladys Leidis Blanco Zambrano. Especialista de Segundo Grado en
Neumotisiología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
Máster en Enfermedades Infecciosas. Máster en Urgencias y Emergencias Médicas
en Atención Primaria de Salud. Profesor Asistente. Hospital Celia Sánchez
Manduley. Manzanillo. Granma. Cuba. neumogleidis@gmail.com %20Michell_archivos/image002.gif){kind=small}
José Luis
Iglesias Lara. Especialista de Primer Grado en Cardiología. Especialista de
Primer Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias y Emergencias
Médicas. Profesor Asistente. Hospital Celia Sánchez Manduley. Manzanillo.
Granma. Cuba. cardiojose@gmail.com
Ailén Reyna Pérez. Especialista de Primer Grado en Neumotisiología. Hospital
Celia Sánchez Manduley. Manzanillo. Granma. Cuba. ircajosefa@gmail.com
Riduan Olennis
Yero García. Especialista de Primer Grado en Cardiología. Especialista de
Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar. Hospital
Pediátrico Hermanos Cordové. Manzanillo. Granma. Cuba.
riduan007yero@gmail.com
Recibido: 07-01-2024/Aceptado: 24-02-2024
Resumen
El Pneumocystis jirovecii y el Mycobacterium tuberculosis son patógenos pulmonares
comunes en pacientes infectados con VIH, dependiendo sus frecuencias relativas
de la ubicación geográfica. Las infecciones oportunistas concurrentes en estos
hospederos severamente inmunodeprimidos, que involucran uno o más sistemas de
órganos, están bien descritas, pero la infección pulmonar dual con Pneumocystis jirovecii y Mycobacterium tuberculosis solo se ha informado
raramente. Tanto la tuberculosis como la neumonía por Pneumocystis jirovecii pueden ser la manifestación inicial del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En el artículo se describen las
manifestaciones clínico-radiológicas de un paciente inmunocomprometido (VIH
positivo) con dos infecciones oportunistas a la vez; para ello se presenta un
trabajo descriptivo observacional, en el que se caracteriza un caso atípico de
un paciente masculino de 32 años de edad y raza negra, que ingresó en el
hospital con síntomas respiratorios y en quien se confirma una coinfección
Tuberculosis/ SIDA. A modo de conclusión se evidencia que, ante la gravedad de
un caso así, es importante la pericia clínica y la validez de iniciar el
tratamiento empírico para lograr resultados satisfactorios como en el caso que
se describe, donde se consideró el diagnóstico de neumonía por Pneumocystis jirovecii en un paciente
joven con tuberculosis /SIDA.
Palabras clave: neumonía; tuberculosis; Pneumocystis jirovecii; virus de inmunodeficiencia humana.
Abstract
Pneumocystis jirovecii and Mycobacterium tuberculosis are common pulmonary pathogens in
HIV-infected patients, with their relative frequencies depending on geographic
location. Concurrent opportunistic infections in these severely
immunosuppressed hosts, involving one or more organ systems, are well
described, but dual pulmonary infection with Pneumocystis jirovecii and Mycobacterium
tuberculosis has only rarely been reported. Both tuberculosis and Pneumocystis jirovecii pneumonia may be
the initial manifestation of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). The
article describes the clinical-radiological manifestations of an immunocompromised patient (HIV positive) with two
opportunistic infections at the same time; for this purpose, an observational
descriptive work is presented, in which an atypical case of a 32 year old,
black male patient is characterized, who was admitted to the hospital with
respiratory symptoms and in whom a Tuberculosis/ AIDS coinfection
is confirmed. In conclusion, it is evident that, given the seriousness of such
a case, clinical expertise and the validity of initiating empirical treatment
are important to achieve satisfactory results as in the case described, where
the diagnosis of Pneumocystis jirovecii
pneumonia was considered in a young patient with tuberculosis / AIDS.
Keywords: pneumonia; tuberculosis; Pneumocystis jirovecii; human
immunodeficiency virus.
Introducción
La neumonía por Pneumocystis
jirovecii (PJP) y la tuberculosis (TB) causada por Mycobacterium tuberculosis, son patógenos pulmonares comunes en pacientes
infectados con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Pneumocystis jirovecii es la causa más frecuente de neumonía
oportunista en pacientes con VIH/SIDA en los Estados Unidos y Europa, mientras
que, en África, M. tuberculosis es el
agente predominante (Miller et al., 2020; OPS, 2023). Las infecciones
oportunistas que involucran uno o más sistemas de órganos y que son
concurrentes en estos hospederos severamente inmunodeprimidos, están bien
descritas, pero la infección pulmonar dual con P. jirovecii y M.
tuberculosis solo se ha informado raramente.
De acuerdo con la Organización
Mundial de la Salud (OMS), se estimaba que, para fines del año 2021,
aproximadamente 38,4 millones de individuos estaban infectados. De igual forma,
se reportaba una disminución en la incidencia entre los años 2020 y 2021; sin
embargo, esta tendencia podría verse explicada por un subregistro
debido al contexto de la pandemia por la COVID-19 (Centro Nacional de
Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, 2021; World
Health Organization (WHO),
2022, citados por Vargas et al., 2023, p.2).
Cock et al. (2021), WHO (2022) y Tegegne et al. (2022) (citados por Vargas et al., 2023, p.2) consideran que: "Aunque
no existe una cura definitiva para esta enfermedad, las estrategias de
prevención, el acceso a programas enfocados al tratamiento y el cuidado de
pacientes con VIH ha logrado un aumento en la sobrevida de los pacientes".
Por su parte, Álvarez et al. (2008), Wang et al. (2011) y Morris y Norris (2012) (citados por Solano et al., 2015, p.14):
"La mortalidad asociada a paciente con VIH e infección por P. jirovecii se
sitúa en alrededor del 10 al 20%, ascendiendo hasta un 62% en pacientes
ingresados en servicios o unidades de cuidados intensivos (UCI)".
La
neumonía es la principal causa de muerte entre los niños infectados por el VIH
en África, con tasas de mortalidad de hasta el 35-40% en los lactantes
hospitalizados con neumonía grave. Los patógenos bacterianos y Pneumocystis jirovecii son causas bien
conocidas de muerte relacionada con la neumonía, pero hay otras importantes,
como el citomegalovirus (CMV) y la tuberculosis (TB),
que continúan siendo poco reconocidas y poco tratadas (Rojo et al., 2022, p.3).
La coinfección Tuberculosis/ Virus de Inmunodeficiencia Humana (TB/VIH) es
un problema significativo de salud pública a nivel mundial. En el año 2020 en
las Américas, la OMS estimó 29 000 casos nuevos de TB infectados con VIH (10%
del total de casos de TB en la región), siendo la segunda del mundo, después de
África, en prevalencia de VIH en casos nuevos de TB. Se estimaron 27 000
muertes por TB, de las cuales el 29% ocurrieron en personas con VIH
(Organización Panamericana de la Salud (OPS), 2022). Tal como refieren León et al. (2021):
En
los diferentes niveles del Sistema Nacional de Salud, los profesionales que
dirigen el programa de tuberculosis tienen un rol importante para la eliminación
de la tuberculosis pulmonar como problema de salud. Las percepciones de los que
dirigen el programa de eliminación de la tuberculosis, sobre los elementos que
influyen en el acceso de los pacientes enfermos, pueden contribuir al análisis
de las complejas particularidades y dinámicos factores que influyen en la
calidad de la atención y su calidad vida. (p. 268)
El impacto de la coinfección VIH y tuberculosis es bidireccional. Al
aumentar la carga viral, la tuberculosis acelera la progresión de la infección
por VIH a sida y con ello, a la muerte. Por su parte, la infección por VIH
causa una disminución de la población de linfocitos CD4, que son de crucial
importancia en iniciar y mantener la respuesta inmunitaria. También, afecta la
presentación clínica y evolución de la tuberculosis, ya que:
·
promueve la
progresión a enfermedad de personas infectadas con TB. El riesgo de progresión
de infección por TB a enfermedad, es de 5% en personas sin VIH en los primeros
dos años y luego, <5% el resto de la vida. En personas con VIH, ese riesgo
es del 3% al 13% por año y aumenta a más del 30% para el resto de la vida;
·
aumenta la
tasa de recurrencia por TB;
·
al haber más
casos de TB/VIH, aumenta el riesgo de transmisión de TB en la comunidad;
·
aumenta la
mortalidad;
·
incrementa la
demanda al sistema de salud;
·
favorece el
desarrollo de formas de TB extrapulmonar y baciloscopia negativa (OPS, 2017, pp.18-19).
La tuberculosis pulmonar (TBP) es considerada una de las enfermedades más
antiguas de las que se tiene constancia, donde el agente etiológico es el Mycobacterium tuberculosis. La TB es una enfermedad
infectocontagiosa aguda, subaguda o crónica que puede afectar distintos
órganos; pero preferentemente a los pulmones y que tiene determinantes sociales
y económicos bien definidos. Se
transmite por vía aérea al igual que el resfriado común y solo contagian la
infección las personas que padecen tuberculosis pulmonar.
Vanek y Jirovec (1952), Frenkel (1976), Stringer et al. (2002) y Rosen (2008) (citados por Cortés
et al., 2011, p. 166) reconocen que:
Frenkel
identificó diferencias fenotípicas entre diversas especies de Pneumocystis, proponiendo por primera
vez que la especie capaz de generar un proceso infeccioso en el ser humano
debía ser nombrado como Pneumocystis
jirovecii (P. jirovecii) en honor a los hallazgos informados previamente
por Jirovec. La nomenclatura no tuvo la aceptación
esperada. Gracias al avance tecnológico se logró reconocer mediante análisis
genómicos que el subtipo carinii afecta principalmente
ratas inmunodeprimidas, en tanto el jirovecii compromete específicamente a los
seres humanos.
Tanto la neumonía por PJP como la tuberculosis pueden ser la manifestación
inicial del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Según Cortés et al.
(2011) y Kanne et al. (2012) (citados por Belda et al., 2015, p.138): "Esto debe tenerse en
cuenta a la hora de atender a pacientes con clínica respiratoria inespecífica y
cuyo estado inmunológico es desconocido, ya que un tratamiento inadecuado del
cuadro o su retraso pueden empeorar el pronóstico". Se describen, como los
tres gérmenes oportunistas más frecuentes que afectan un paciente VIH positivo,
a las infecciones por tuberculosis, Pneumocystis
jirovecii (carinii) pneumonia
(PJP) y criptococcosis, respectivamente.
En el estudio de caso que se
presenta, el paciente inmunodeprimido (VIH) sufría tuberculosis y dos semanas
después desarrolló una neumonía por PJP. El diagnóstico se realizó mediante la
sospecha clínica, el empeoramiento radiológico y la respuesta satisfactoria a
la terapéutica específica empleada; confirmándose el agente varias semanas
después. Por todo lo antes expuesto, el objetivo
del artículo es describir las manifestaciones clínico-radiológicas de un
paciente inmunocomprometido (VIH positivo) con dos infecciones oportunistas a
la vez.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo observacional de un caso inmunodeprimido
(VIH/SIDA) que debuta con tuberculosis y se complica con neumonía por Pneumocystis jirovecii, en el Hospital
Nacional del Tórax en Jamaica, utilizando el método médico basado en la
evidencia. Se obtuvieron los resultados en base a la conducta empírica tomada.
Se aplicaron métodos teóricos y empíricos. Dentro de estos últimos, el análisis
y crítica de fuentes resultó determinante para la revisión exhaustiva de
artículos científicos relacionados con el tema. Para ello se utilizaron
buscadores como el Google Scholar, metabuscadores y
base de datos, tales como: Lilacs, ScienceDirect y PubMed.
Análisis y discusión de los resultados
Los pacientes que sufren de inmunodepresión,
sobre todo por el VIH, se ven expuestos a muchos gérmenes oportunistas y son
capaces de desarrollar infecciones graves. En estos procesos, el no tomar
decisiones de forma empírica y rápida puede conducir al enfermo a la muerte.
El paciente era un joven fumador de cigarros y marihuana, de 32 años de
edad, sin antecedentes de enfermedad conocidos, contacto de un caso TB
positivo, que acudió al servicio de Urgencias debido a que sufría, por
alrededor de seis semanas, de una disnea ligera intermitente, una tos poco
productiva y la sensación de disconfort en el pecho,
acompañado de pérdida de peso y astenia. Al ingreso, solo de interés al examen
físico, resaltaba su aspecto desnutrido, las mucosas pálidas y el murmullo
vesicular ligeramente disminuido de forma global. Con constantes vitales
normales, se le realizaron estudios de urgencia, entre ellos los test rápidos
de VIH, a los que resultó positivo; el esputo BAAR, al que también resultó
positivo, cinco días después, por PCR (en inglés: reacción en cadena de
polimerasa) y un Rayo X de tórax inicial que mostró lesiones difusas
heterogéneas en el lóbulo superior izquierdo y un moteado pequeño en la base
derecha (figura 1).
Figura 1. Imagen resultante del Rayo X de tórax realizado
en el momento del ingreso
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Fuente: elaboración propia.
Entonces, se ingresa como caso probable de tuberculosis, comenzando
inmediatamente el tratamiento antituberculoso, con buena evolución clínica en los
primeros días. Dos semanas más tarde, comienza de forma brusca con disnea
progresiva y caída de la saturación (SO2) entre 82-87 %. En la
auscultación se registraron crepitantes en los dos tercios inferiores de ambos
campos pulmonares, a predominio izquierdo y en la radiografía simple de tórax
(figura 2),
se apreció una radiopacidad difusa parahiliar, que era bilateral y predominio izquierdo,
además de múltiples lesiones quísticas izquierdas de distinta morfología,
tamaño y grosor de pared. Para esta fecha, se recibió el resultado
confirmatorio positivo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Figura 2. Imagen del Rayo X de tórax realizado dos
semanas después del ingreso
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Fuente: elaboración propia.
Dadas la aparición de nuevas características clínicas y la severidad de los
síntomas, se planteó un diagnóstico de sobreinfección por Pneumocistis jirovecii,
comportándose este como un germen oportunista. Se inició el tratamiento
con oxigenoterapia, cotrimozaxol
a altas dosis y corticoesteroides. La confirmación de
infección por Pneumocitis jirovecii se recibió semanas después a
través de la técnica de tinción de metenamina de
plata. La evolución fue tórpida pero finalmente mejoró, por lo que continuó
semanas después solo con el tratamiento antituberculoso.
El Pneumocystis jirovecii (PJ) es
un microorganismo que habitualmente se encuentra en la flora respiratoria,
causa neumonía solo en pacientes inmunodeprimidos; produce una neumonía difusa
o parcheada. Las áreas pulmonares afectadas no se encuentran aireadas y son de
color rojo carnoso (Biblioteca
Nacional Médica de los Estados Unidos; Walzer et al.,
2015, citados por Castro et al., 2018).
En los huéspedes con PCP, con
inmunodepresión grave, incluidos los pacientes con VIH/SIDA, la infección
pulmonar coexistente no es una ocurrencia infrecuente. Organismos como el citomegalovirus, Cryptococcus, Aspergillus, herpes simple, Candida, M. avium
intracellulare y bacterias han sido identificados
o cultivados a partir de tejido pulmonar de pacientes con PCP. La infección pulmonar dual, causada tanto por P. carinii como por M. tuberculosis, se ha reportado
raramente.
Los informes generalmente se
derivan de estudios broncoscópicos de pacientes
infectados por el VIH con neumonía o de pacientes sometidos a ensayos de
fármacos antineumocisticos. A pesar
de que, en este caso, no se obtuvieron resultados positivos para el PJ en el
esputo de forma rápida y de no poder realizar el lavado broncoalveolar
por broncoscopia, dado el estado del paciente, el
diagnóstico pudo realizarse en base a los hallazgos radiológicos, al estado
inmunológico del paciente y a la mejoría tras el tratamiento médico.
Gálvez, et al. (2009), Bastos y
Bertoni (2014) (citados por Espinoza et al., 2021, p.10) consideran que:
Existen pocos estudios en nuestra región que evalúen específicamente las
tasas de esta coinfección en población consumidora de cocaína, marihuana u
otras drogas ilegales. Las personas que consumen drogas son poblaciones
vulnerables, que normalmente tienen problemas de salud mental y sufren de
marginación social, además de tener una mayor predisposición a conductas de
riesgo.
Por ello, para poder sospechar una neumonía por PJ en un paciente con un
estado inmunitario desconocido, resulta importante conocer su clínica y
radiología, sometidas a la contrastación con los resultados de los exámenes
complementarios (cuando están disponibles), con la evolución de la enfermedad
en el paciente y con la respuesta a la terapéutica empírica aplicada.
Según Boiselle et al. (1999, citados
por Cortés et al., 2011, p. 168):
El patrón radiológico de estos
casos que sufre PJP es amplio, es frecuente la presencia de opacidades
nodulares con distribución intersticial, mayormente localizadas a nivel perihiliar y que pueden presentarse diseminados de manera
bilateral. Hallazgos menos frecuentes incluyen consolidaciones lobares, neumatoceles (10% de los casos), presencia de neumotórax e
incluso radiografías normales hasta en un 30% de los casos.
Clínicamente es complicado discernir entre potenciales microorganismos
oportunistas causales de un evento agudo, dado que pueden manifestarse bajo el
mismo síndrome clínico y favorecer un rápido deterioro de la función orgánica.
Por lo tanto, es una prioridad realizar un abordaje diagnóstico oportuno,
adecuado y efectivo en este grupo de pacientes.
El retraso en cualquiera de estos apartados se asocia con una elevada
frecuencia de la mortalidad en pacientes con VIH. Cotidianamente, estos
antecedentes justifican el inicio de un tratamiento empírico con base en la
epidemiología local enfocado a la cobertura de las posibilidades etiológicas.
Conclusiones
1.
La evolución tórpida del paciente con TB/SIDA
hace sospechar el diagnóstico de sobreinfección pulmonar por Pneumocystis jirovecii.
2.
El comienzo
de un tratamiento empírico acertado influye en la buena respuesta de los
pacientes frente a la enfermedad.
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