Protocolo de actuación
médica para adolescentes con
trastornos depresivos y alteraciones cognitivas (Original)
Protocol of medical action for adolescents with
depressive disorders and cognitive alterations (Original)
Daysuki Mayra Villavicencio Escalona. Doctora en Medicina.
Especialista de primer grado en Psiquiatría Infantil. Instructor. Policlínico
Docente Comandante “Pedro Sotto Alba”. Bayamo. Granma. Cuba. daysukivillavicencio2@gmail.com
Juan Alfonso Sosa
Cedeño. Licenciado en Psicología. Máster en Psicología del Deporte. Instructor.
Policlínico Docente Comandante “Pedro Sotto Alba”. Bayamo. Granma. Cuba. alfonsososa590@gmail.com
Ismaela del Carmen Mogena Cedeño. Doctora en
Medicina. Especialista de primer grado en Medicina General Integral.
Instructor. Policlínico Docente Comandante “Pedro Sotto Alba”. Bayamo. Granma.
Cuba. imogenacedeno@gmail.com
Recibido: 15-09-2023/Aceptado: 04-12-2023
Resumen
Con el objetivo de
diseñar una guía de prácticas clínicas para el manejo de la depresión en
adolescentes ingresados en la Unidad de Intervención en Crisis del Hospital
Pediátrico provincial “Octavio de la Concepción de la Pedraja”, se realizó un
estudio descriptivo y de desarrollo
cuya población quedó constituido por 39 adolescentes de ambos sexos y la
muestra seleccionada de forma intencional se conformó por 15 adolescentes que
cumplieron con los criterios de inclusión. Se determinaron variables biomédicas
y sociodemográficas, se utilizaron criterios diagnósticos de la Clasificación
Internacional de Enfermedades y la Escala de Depresión de Montgomery-Âsberg, evaluándose la gravedad del trastorno;
posteriormente se aplicaron pruebas neuropsicológicas validadas en Cuba para
edades pediátricas, midiéndose parámetros de fluidez verbal fonética y semántica.
Se observó prevalencia del sexo femenino entre 15 y 16 años. Con la investigación se obtuvo un producto de
gran utilidad que permitió unir criterios médico asistenciales relacionados con
la depresión en adolescentes. La metodología seguida influye de forma positiva
en el diagnóstico y control de los pacientes deprimidos y prevendrá futuras
complicaciones con la repercusión social correspondiente. Con la utilización de
una guía de prácticas clínicas, se gana en el aprovechamiento del tiempo
laboral y en la utilización de los recursos humanos y materiales; además, ofrece una oportunidad para el desarrollo de
estándares de calidad asistencial en la institución hospitalaria.
Palabras clave: depresión; terapia; protocolo de actuación
médica; adolescencia; pruebas neuropsicológicas
Abstract
With the objective of design a guide of clinical practices for the
management of depression in adolescents admitted to the Crisis Intervention
Unit of the Provincial Children’s Hospital "Octavio de la Concepción de la
Pedraja", a descriptive and development study was carried out whose
population was made up of 39 adolescents of both sexes and the sample selected
intentionally consisted of 15 adolescents who met the inclusion criteria.
Biomedical and sociodemographic variables were determined, diagnostic criteria
of the International Classification of Diseases and the Montgomery-Âsberg
Depression Scale were used, and the severity of the disorder was evaluated; subsequently,
neuropsychological tests were applied validated in Cuba for pediatric ages,
measuring parameters of phonetic and semantic verbal fluency. Female prevalence
was observed between 15 and 16 years. The research resulted in a very useful
product that combined medical care criteria related to adolescents depression.
The methodology positively influences the diagnosis and control of depressed
patients and will prevent future complications with the corresponding social
impact. With the use of a clinical practice guide,
it is gained in the use of working time and in the use of human and material
resources; it also offers an opportunity for the development of standards of
quality of care in the hospital.
Keywords: depression; therapy; medical protocol;
adolescence, neuropsychological tests
Introducción
"Los trastornos
depresivos se caracterizan por un sentimiento de tristeza, pérdida de interés o
de placer, sentimientos de culpa o autoestima baja, alteraciones del sueño o del apetito, fatiga y
falta de concentración" (Organización
Panamericana de la Salud (OPS) & Organización Mundial de la Salud (OMS),
2017, p.7). Su evolución muchas veces va hacia la cronicidad y la
resultante disminución de la capacidad de trabajar, estudiar, socializar o
ejecutar algunas de las actividades cotidianas del individuo.
En el mundo se calculan alrededor de 350 millones de personas que
sufren depresión, lo que equivale a un 4,4% de la población mundial, con una
superioridad de escala 2:1 del sexo femenino. Se estima que para el año 2030,
los trastornos depresivos sean la primera causa de discapacidad (OPS & OMS,
2017).
En la región de las Américas se refleja un índice de prevalencia
de seis por ciento en el sexo femenino y
cuatro por ciento en el sexo masculino para los trastornos depresivos,
encontrándose Brasil, Paraguay y Cuba como los tres países que han registrado
mayor número de casos de adolescentes con diagnóstico de trastornos depresivos
e intentos suicidas (OPS, 2018). Los hallazgos
encontrados en Perú por Osorio et al. (2017) coinciden con los referidos en
cuanto a la morbilidad psiquiátrica con prevalencia en el sexo femenino,
conducta suicida y trastorno de personalidad.
La
existencia de múltiples clasificaciones tanto internacionales, como regionales
y nacionales son de gran utilidad para el diagnóstico clínico; entre las más
utilizadas actualmente se encuentra La Décima Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10) (OPS, 2008), la que se tomó como referencia para la
actual investigación.
En esta clasificación, los trastornos depresivos se presentan de la siguiente forma: Episodio depresivo leve, Episodio depresivo moderado, Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos, Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos, otros episodios depresivos, Episodio depresivo no especificado; Trastorno depresivo recurrente; Trastorno depresivo persistente; otros trastornos depresivos; Trastorno depresivo sin especificación (OPS, 2008).
El
protocolo de actuación para esta investigación es asumido
como un
documento que
establece cómo se debe actuar y los procedimientos frente a
un trastorno. Por lo antes expuesto y por no contar con
investigaciones relacionadas al respecto, se profundiza en torno a la
concepción de un protocolo de actuación médica
para la atención a los pacientes adolescentes que ingresan deprimidos y
con alteraciones cognitivas en la Unidad de Intervención en Crisis del Hospital Pediátrico Provincial “Octavio
de la Concepción de la Pedraja”.
Los trastornos depresivos en la adolescencia
muestran alteraciones no solo afectivas, sino en las esferas de relaciones
interpersonales y en la cognoscitiva, por lo que la investigación psicológica
de esta última es de vital importancia tanto para el diagnóstico como en la
estrategia terapéutica a trazarse en cada paciente, por lo que la
rehabilitación solo será efectiva si se identifica el estado patológico en
dependencia de la intensidad del episodio depresivo y es esto lo que se persigue
con la actual investigación.
La investigación resulta novedosa por los
resultados que se alcanzaron
sobre el comportamiento de las
alteraciones cognitivas encontradas en pacientes adolescentes con trastornos depresivos,
y afectación del rendimiento docente, relaciones familiares y adaptación
social, proponiéndose la realización de un protocolo para su generalización
a todos los profesionales dedicados a la
atención de la salud mental infantil.
El
estudio conllevó a la reflexión médica
sobre la necesidad de incorporar al algoritmo de diagnóstico y tratamiento al
paciente adolescente con trastorno depresivo,
instrumentos de evaluación neurocognoscitiva que favorece el tratamiento tanto
psicoterapéutico como biológico. Tomando como referencia lo antes expuesto, se plantea como objetivo diseñar una
guía de prácticas clínicas para el manejo de la depresión en adolescentes
ingresados en la Unidad de Intervención en Crisis del Hospital Pediátrico
provincial “Octavio de la Concepción de la Pedraja”
Materiales
y métodos
Se realizó una investigación
descriptiva y de desarrollo en adolescentes de 14 a 18 años de edad ingresados
en el Hospital Pediátrico Universitario de Holguín, durante el período de
febrero 2022 a marzo 2022, con trastorno depresivo recurrente, según criterios
de la Décima Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)
(OPS, 2008).
Durante su estadía en sala, se
coordinó un día en que los padres acompañaron
a los pacientes en un horario preestablecido, previo consentimiento informado
para su participación en la investigación. Para el estudio se escogió esta institución ya
que es la única donde se realizan ingresos hospitalarios en la provincia y, además,
es el área de trabajo de la autora principal.
La población quedó constituida por 39 pacientes adolescentes de 14 a 18 años de
edad, ingresados en sala de Psiquiatría
del Hospital Pediátrico Provincial
“Octavio de la Concepción de la Pedraja” con diferentes trastornos mentales. La
muestra escogida de forma intencional quedó conformada por 15 adolescentes
entre 14 y 18 años de edad que ingresaron en la institución durante el período referido con los diagnósticos de
Episodio depresivo moderado, Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos,
Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos, Trastorno depresivo
recurrente y Distimia, según criterios de la CIE-10 (OPS, 2008), a los que se
les aplicaron instrumentos psicológicos dirigidos a explorar las funciones
cognitivas, los cuales se describen más adelante.
Criterios de inclusión:
consentimiento del paciente y tutor legal para participar en la investigación,
escolaridad superior al sexto grado terminado y adolescentes a los que se les
aplicó instrumentos psicológicos descritos en procedimientos.
Criterios de exclusión: pacientes
con diagnóstico de Trastorno depresivo secundario a enfermedad médica o consumo
de sustancias, pacientes con trastornos auditivos o visuales graves o no
tratados y pacientes que hayan sido evaluados recientemente con las pruebas que
forman parte del protocolo.
Se utilizaron
métodos teóricos: histórico-lógico, para determinar antecedentes
históricos, factores
de riesgo y protectores en adolescentes
con trastornos depresivos; análisis
y síntesis, para el procesamiento de la información en la
elaboración teórica y empírica, en la revisión documental, así como en las
conclusiones parciales y generales; inducción-deducción, para
determinar el estado real y actual del problema investigado y sus posibles
causas; hermenéutico, para la correcta interpretación de los conceptos, la comprensión del estado
real y actual de la guía de
investigaciones sobre trastornos depresivos y alteraciones cognitivas
en adolescentes en Holguín,
Cuba y el mundo; sistémico-estructural-funcional,
para la elaboración de los presupuestos teóricos y el abordaje de forma sistémica de la interacción de
las distintas esferas psicológicas afectadas en los trastornos depresivos y de
los factores de riesgo y protectores, según modelo ecológico y sus cuatros
niveles.
Como métodos empíricos y procedimiento: la revisión
de documentos de textos básicos y artículos científicos publicados
recientemente sobre el tema de estudio, además de historias clínicas de los pacientes estudiados; previo
consentimiento informado escrito de los padres de los adolescentes objeto de
estudio.
Para caracterizar las alteraciones cognitivas en
adolescentes ingresado por trastornos depresivos en la unidad de intervención
en crisis se procedió inicialmente a la realización del diagnóstico,
según criterios de la CIE-10 (OPS, 2008) acordes con los acápites F32.1, F32.2,
F33 y F34.1. Posterior al diagnóstico, se aplicaron los siguientes instrumentos
psicológicos: La "Escala de Depresión de Montgomery-Âsberg", encaminada a medir la
severidad del actual cuadro depresivo. La encuesta aplicada fue validada en
Cuba y utilizada anteriormente en investigaciones del servicio de salud mental
infantil del Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez (Argumedos et al.,
2018).
El mini‐examen
del estado mental se aplicó luego del establecimiento del diagnóstico y su
grado actual de severidad, para determinar la aptitud y colaboración del
paciente para realizar las pruebas siguientes (Voltas & Canals, 2018).
Tras
medir la aptitud y voluntad de colaboración del paciente, se procedió a evaluar
el grado de alteración
cognitiva teniéndose en cuenta la fluidez verbal, la memoria, la atención y la
velocidad de procesamiento, con la aplicación de las siguientes pruebas neuropsicológicas: Verbal Fluency
Test (Test de Fluidez Verbal, o VFT), Trail Making Test
(Test de Seguimiento de Patrones, o TMT) y Symbol
Digits Modalities Test (Test de Modalidades de Símbolos y Dígitos o SMDT).
Cada
una de estas pruebas mide uno o varios de los cuatro parámetros referentes a
las alteraciones cognitivas, y se asocian de la manera siguiente: VFT,
designado para medir fluidez verbal; TMT mide memoria de trabajo, y SMDT mide
atención y velocidad de procesamiento. Los Test se clasificaron en no patológico y patológicos,
estableciéndose el 40 percentil como valor definitorio.
Los test neuropsicológicos VFT, TMT
y SMDT fueron validados en Cuba para su uso en edades adultas (18 a 90 años)
desde el año 2015, teniéndose en cuenta además el nivel de escolaridad del
paciente. Presentan las tablas de normativas establecidas para su calificación.
Dichos test han sido validados también para su uso en edades pediátricas en el
año 2017, considerándose esta población adolescente viable para su uso, según
las tablas normativas presentadas.
Análisis y discusión de
los resultados
En
el período de estudio ingresaron en el Servicio de Psiquiatría Infantil del
Hospital Pediátrico Universitario de Holguín, 72 pacientes de todas las edades;
de ellos, 39 se correspondían con las edades de 14-18 años y de estos últimos,
15 pacientes se diagnosticaron con trastornos depresivos, los que representan
el 38,46% de los
pacientes y constituyen la muestra.
Teniéndose en cuenta las edades mencionadas en los criterios de inclusión (entre 14 y 18 años de edad), predominó el sexo femenino con 13 adolescentes que representan el 86,67%; con prevalencia del grupo de 16 años de edad (cinco adolescentes), para el 33,33% del total, seguido del grupo de 15 años de edad (cuatro adolescentes), para el 26,67%, ambos grupos etarios representan más del 50% de la muestra. Mientras del sexo masculino, solo ingresaron dos adolescentes deprimidos para el 13,33% del total de la muestra con edades de 14 y 17 años
Tabla 1. Caracterización de
los adolescentes ingresados por
trastornos depresivos
|
Edad |
Femenino |
% |
Masculino |
% |
T |
% |
|
14 Años |
2 |
13,33 |
1 |
6,67 |
3 |
20,00 |
|
15 Años |
4 |
26,67 |
0 |
0 |
4 |
26,67 |
|
16 Años |
5 |
33,33 |
0 |
0 |
5 |
33,33 |
|
17 Años |
1 |
6,67 |
1 |
6,67 |
2 |
13,33 |
|
18 Años |
1 |
6,67 |
0 |
0 |
1 |
6,67 |
|
Total |
13 |
86,67 |
2 |
13,33 |
15 |
100 |
Fuente: Elaboración propia.
"Otras investigaciones coincidieron en que la referida patología se presenta en esta etapa de la vida con más frecuencia debido a las características normales y los cambios fundamentalmente psicológicos del adolescente que los lleva a mecanismos negativos de afrontamiento" (Velles y Valle, s.f; Alcán et al., 2003, citados por Alfonso et al., 2013, pp.12-13).
Se coincide, además, con investigaciones realizadas por la OMS (2017) al plantear que la depresión es tres veces
más frecuente en el sexo femenino porque cuenta con menos estrategia de
adaptación; independientemente de la vida moderna, aún existen dificultades sustanciales en los
métodos educativos entre los sexos,
donde hay más rigidez y limitaciones en las hembras que en varones, tabúes
sociales y morales que limitan el desarrollo de las relaciones interpersonales;
además, es mayor el número de responsabilidades sobre todo domésticas y estados
de indefensión aprendidos a pesar de que, en la actualidad, la discriminación de géneros ha disminuido.
Los autores consideran que el predominio del sexo
femenino en los trastornos depresivos en adolescentes, en la literatura
científica internacional, nacional y en la actual investigación, coinciden no
solo por los factores biológicos, sino por la desigualdad recibida en la
educación por parte de los padres, la escuela y comunidad en que aún
persisten métodos de crianza con enfoque
de género muy desigual y se limitan libertades, oportunidades, actividades
recreativas, dificultándose el desarrollo de la
independencia en las féminas.
Al caracterizar la muestra con
respecto al comportamiento de la variable ocupación, se encontró que todos los adolescentes estudiados con trastorno depresivo presentan
vínculo estudiantil, mostrándose esta categoría en el 100% de ellos.
En cuanto al grado escolar
vencido, en el nivel de Secundaria Básica la categoría que prevaleció fue la
del noveno grado concluido, con cinco pacientes que representó el 33,33% del
total, con escolaridad de octavo grado vencido se encontraron cuatro, para el
26,67%, mientras con un séptimo grado terminado solo se identificaron tres,
para el 20,00%. En el nivel de Pre-universitario, con décimo grado terminado,
se encontraron dos y en onceno grado un paciente para un 13,33% y una, para 6,
67 % respectivamente; con duodécimo grado no se encontró ningún adolescente,
alcanzándose en este nivel de enseñanza solo un 20% del total.
Tabla 2. Caracterización de los adolescentes estudiados según el grado
escolar
|
Grado escolar |
No. |
% |
|
7mo. Grado |
3 |
20,00 |
|
8vo.Grado |
4 |
26,67 |
|
9no.Grado |
5 |
33,33 |
|
10mo.Grado |
2 |
13,33 |
|
11no.Grado |
1 |
6,67 |
|
12mo Grado |
0 |
0 |
|
Total |
15 |
100 |
Fuente: Elaboración propia.
En la tabla 3 se muestra que la mayoría de los
adolescentes ingresados por trastorno depresivo pertenecían al municipio de Holguín,
con el 79,99% del total. Las áreas de salud más afectadas son: Policlínico
Pedro del Toro, con cuatros adolescentes los cuales representan el 26,67%;
seguido de los Policlínicos Julio Grave de Peralta, René Ávila y Díaz Legra con
dos pacientes cada uno, para el 13,33% respectivamente; mientras Alcides Pino y
Mario Gutiérrez solo tuvieron un paciente ingresado cada uno, para un 16,67 % .
Dentro de los municipios que demandaron
ingreso por trastornos depresivos se encontraron también Mayarí, Velasco y
Gibara con un paciente cada uno, que representaron el 6,67%, respectivamente.
Los autores relacionan estos resultados de mayor demanda de atención en el
Hospital Pediátrico Provincial por los pacientes procedentes del municipio de
Holguín, ya que dicha institución se encuentra enclavada en este municipio
cabecera, por lo que ofrece facilidades de acceso por su cercanía; además, tiene
una alta densidad poblacional y, de forma general, la población posee mejores
conocimientos de la existencia de los servicios especializados.
Tabla 3. Adolescentes según área de salud de la provincia de Holguín
|
Aéreas de
Salud |
No. |
% |
|
Pedro
del Toro |
4 |
26,67 |
|
Julio
Grave de Peralta |
2 |
13,33 |
|
René
Ávila |
2 |
13,33 |
|
Díaz
Legra |
2 |
13,33 |
|
Alcides
Pino |
1 |
6,67 |
|
Mario
Gutiérrez |
1 |
6,67 |
|
Mayarí |
1 |
6,67 |
|
Velasco |
1 |
6,67 |
|
Gibara |
1 |
6,67 |
|
Total |
15 |
100 |
Fuente: Elaboración propia.
En la tabla 4, se muestra en la variable gravedad
del cuadro, un predominio de la categoría grave, la cual representó el 46,67%
de los adolescentes estudiados, seguida por la categoría moderadamente grave
con el 33,33% y la moderada con el 20,00%. No se reportaron casos de categoría
leve.
Referente a la variable diagnóstico nosológico, se
observó una prevalencia del Episodio depresivo moderado con seis adolescentes,
que representan el 40%, seguido por el diagnóstico de Distimia con cuatro
pacientes, para el 26,67%, al igual que el Episodio depresivo grave sin
síntomas psicóticos; el 6,67% de los pacientes presentaron diagnóstico de
Trastorno depresivo recurrente, lo cual corresponde a un paciente. No se
realizó diagnóstico de Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos.
Los investigadores,
basándose en la bibliografía revisada, sostienen que los trastornos depresivos
son bastante frecuentes en la infancia, y en la adolescencia alcanzan
significativa expresión, con predominio en el sexo femenino, prolongándose
hasta la vida adulta si no se realiza un
diagnóstico temprano y un adecuado tratamiento.
Tabla 4.
Adolescentes según gravedad y diagnóstico del trastorno depresivo
|
Variable |
Categorías |
No. |
% |
|
Gravedad
del cuadro actual |
Leve |
0 |
0 |
|
Moderada |
3 |
20,00 |
|
|
Moderadamente grave |
5 |
33,33 |
|
|
Grave |
7 |
46,67 |
|
|
Total |
|
15 |
100 |
|
Diagnóstico
Nosológico |
Distimia (F34.1) |
4 |
26,67 |
|
Episodio depresivo moderado (F32.1) |
6 |
40,00 |
|
|
Episodio depresivo grave sin síntomas
psicóticos (F32.2) |
4 |
26,67 |
|
|
Episodio depresivo grave con síntomas
psicóticos (F32.3) |
0 |
0 |
|
|
Trastorno depresivo recurrente (F33) |
1 |
6,67 |
|
|
Total |
|
15 |
100 |
Fuente: Elaboración propia.
A cada uno de los adolescentes se le aplicaron las pruebas que
conforman la batería neuropsicológica, midiéndose los parámetros de Fluidez
Verbal Fonética y Semántica (VFT), Memoria de Trabajo (TMT) y Atención y
Velocidad de Procesamiento (SDMT) (tabla 5).
Según los resultados de estos instrumentos, se observa un
predominio de resultados patológicos en el test de Fluidez Verbal Fonética con
una representación del 80%, mientras la Fluidez Verbal Semántica alcanzó un
73,33%; seguido del test de memoria de trabajo (TMT) en la parte B, con una representación de 9 pacientes para
el 60,00%, mientras en el mismo Test en
la parte A, con una representación de
cuatros pacientes alcanza el 26,67%.
Mediante el test de Atención y Velocidad de Procesamiento se
encontraron resultados patológicos en cinco pacientes que representan el 33,
33%, comportándose como los procesos cognitivos menos afectados.
A forma de resumen, el 80% y 73,33 % de los adolescentes con
trastornos depresivos mostraron resultados patológicos en el test Fluidez
Verbal Fonética y Semántica
respectivamente, seguido del test
Memoria de Trabajo (TMT) en la parte
B, en el 60,00%, mientras la Atención
y Velocidad de Procesamiento fue la menos afectada. Los autores sugieren la
necesidad de hacer énfasis en el estudio de las alteraciones cognitivas en los
adolescentes con trastornos depresivos y su tratamiento y propone la aplicación de estos test con mayor
frecuencia.
Tabla
5. Resultados de pruebas
neuropsicológicas en adolescentes con trastornos depresivos
|
Valor
de resultados de pruebas neuropsicológicas |
Adolescentes |
||
|
No. |
% |
||
|
Fluidez Verbal Fonética |
No patológico |
3 |
20.00 |
|
Patológico |
12 |
80,00 |
|
|
Fluidez Verbal Semántica |
No patológico |
4 |
26,67 |
|
Patológico |
11 |
73,33 |
|
|
Memoria de Trabajo Parte A |
No patológico |
11 |
73,33 |
|
Patológico |
4 |
26,67 |
|
|
Memoria de Trabajo. Parte B |
No patológico |
6 |
40,00 |
|
Patológico |
9 |
60,00 |
|
|
Atención y velocidad de procesamiento |
No patológico |
10 |
66,67 |
|
Patológico |
5 |
33,33 |
|
Fuente: Elaboración
propia.
En
los adolescentes con Episodio depresivo moderado predominaron los resultados
patológicos en el Test de Fluidez (VFT), en los seis pacientes con este
diagnóstico el (VFT) Fonético, que representaron el 100%, mientras (VFT) Semántico
rindieron como patológicos cinco
pacientes, para un 83,34% (tabla 6). Los resultados
se trabajan en base a seis como total para el por ciento porque representa la
cantidad de pacientes con diagnóstico de Episodio depresivo moderado.
En
el Test de Memoria de Trabajo (TMT) en la parte A, no se obtuvieron resultados
patológicos, mientras en la parte B, tres pacientes para el 50,00% sí
cumplieron con este criterio.
Tabla 6.
Resultados cualitativos de pruebas de batería neuropsicológica en adolescentes
con diagnóstico de Episodio depresivo moderado
|
Prueba Neuropsicológica |
Clasificación |
No. de pacientes |
% |
|
VFT Fonético |
No
Patológico |
0 |
0,00 |
|
Patológico |
6 |
100 |
|
|
Total |
6 |
100 |
|
|
VFT Semántico |
No
Patológico |
1 |
16,66 |
|
Patológico |
5 |
83,34 |
|
|
Total |
6 |
100 |
|
|
TMT Parte A |
No
Patológico |
6 |
100 |
|
Patológico |
0 |
0,00 |
|
|
Total |
6 |
100 |
|
|
|
No
Patológico |
3 |
50,00 |
|
TMT |
Patológico |
3 |
50,00 |
|
Parte
B |
Total |
6 |
100 |
|
SDMT |
No
Patológico |
5 |
83,34 |
|
Patológico |
1 |
16,66 |
|
|
Total |
6 |
100 |
Fuente: Elaboración
propia.
En
el Test de Atención y Velocidad de Procesamiento (SDMT), solo un paciente
presentó resultados patológicos, para el 16,66% de los pacientes con este
diagnóstico. En los test
neuropsicológicos aplicados a los pacientes con Episodios depresivos moderados
se obtuvieron resultados patológicos en la fluidez verbal, tanto fonética como
semántica, seguido de la memoria de trabajo en la parte B, la atención y
velocidad de procesamiento resultaron menos afectadas.
En los adolescentes con Episodio depresivo grave sin
síntomas psicóticos predominaron los resultados patológicos en ambas pruebas de
fluidez verbal (VFT), tanto en la fonética como en la semántica, al igual que
el Test de Memoria de Trabajo en la parte A y en la parte B, con tres pacientes
en cada ítem, que representan un 75,00% respectivamente (tabla 7). Los resultados se trabajan en base a cuatro
como total para el por ciento porque representa la cantidad de pacientes con
diagnóstico de episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos.
En el Test de Atención y Velocidad de Procesamiento (SDMT) se
presentaron resultados patológicos en 2 pacientes para el 50,00 %. En los test
neuropsicológicos aplicados a los pacientes con Episodios depresivos graves sin
síntomas psicóticos se obtuvieron resultados patológicos en todas las pruebas.
Tabla
7. Resultados de pruebas
neuropsicológicas en adolescentes con diagnóstico de Episodio depresivo grave
sin síntomas psicóticos
|
Prueba Neuropsicológica |
Clasificación |
No. de pacientes |
% |
|
VFT Fonético |
No
Patológico |
1 |
25,00 |
|
Patológico |
3 |
75,00 |
|
|
Total |
4 |
100 |
|
|
VFT Semántico |
No
Patológico |
1 |
25,00 |
|
Patológico |
3 |
75,00 |
|
|
Total |
4 |
100 |
|
|
TMT Parte A |
No
Patológico |
1 |
25,00 |
|
Patológico |
3 |
75,00 |
|
|
Total |
4 |
100 |
|
|
|
No
Patológico |
1 |
25,00 |
|
TMT |
Patológico |
3 |
75,00 |
|
Parte B |
Total |
4 |
100 |
|
SDMT |
No
Patológico |
2 |
50,00 |
|
Patológico |
2 |
50,00 |
|
|
Total |
4 |
100 |
Fuente: Elaboración
propia.
Guía de
prácticas clínicas para el manejo de la depresión en niños y adolescentes
ingresados en la Unidad de Intervención en Crisis (UIC).
Hospital Pediátrico Provincial de
Holguín
I. Nombres
y apellidos y código del paciente.
II. Definición.
La depresión
es un trastorno mental caracterizado fundamentalmente por un humor depresivo,
pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas (anhedonia),
cansancio o fatiga que empobrece la calidad de vida y genera dificultad en el
entorno familiar, laboral, estudiantil o social de quienes lo sufren
(Ministerio de Salud Perú, 2008, p.5).
Estos síntomas deben ser lo
suficientemente importantes como para provocar malestar significativo o
deterioro académico, social o laboral en el niño o el adolescente. La depresión
en el niño y en el adolescente se diferencia de la del adulto. En relación con
la edad, el sexo, la presencia o ausencia de comorbilidad médica o
psiquiátrica. Se comporta de acuerdo con las características de la etapa
evolutiva que atraviesa el niño.
III.Factores de riesgo y protectores,
según enfoque ecológico.
La depresión
en niños y adolescentes es un trastorno complejo con múltiples factores de
riesgo, tanto biológicos como ambientales, que interactúan entre sí y pueden
tener efecto acumulativo. Algunos de ellos predisponen a su padecimiento,
mientras que otros pueden actuar como factores desencadenantes y/o de
mantenimiento del trastorno (National
Institute for Health and Care Excellence, 2005; Garber, 2006, citados por
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2018, p.67).
Factores
protectores reducen la probabilidad de
depresión
Los factores internos radican en la persona y dentro de
ellos se encuentran la estima, seguridad y confianza en sí mismo, facilidad
para comunicarse y la empatía, y otros conocidos como factores externos,
ubicados en distintos escenarios como la familia y la comunidad y las
condiciones del medio, que actúan reduciendo la probabilidad de daños como lo
son: la familia funcional, apoyo de un adulto significativo, o adecuada
integración social y laboral.
Se pueden enumerar algunos factores
protectores que contribuyen al comportamiento adecuado: poseer relaciones
sociales sólidas, sobre todo con familiares y amigos, poseer una relación de
pareja estable, poseer un locus interno de control, inteligencia dentro de
límites normales, habilidad para comunicarse, poseer flexibilidad en las
características de la personalidad, tenencia de una espiritualidad y autoestima
positivas y predominio de buen humor, determinado por la capacidad de reír.
Para elevar la calidad de vida de los adolescentes
es necesario prepararlos para enfrentar de forma adecuada situaciones adversas,
reforzar sus factores protectores, es decir, desarrollar su capacidad de
resiliencia y esto les permitirá reducir
la vulnerabilidad frente a situaciones
de riesgo.
Durante
el curso de
la enfermedad, si
el adolescente no es
correctamente tratado, podrá encaminarse hacia la cronicidad, con recurrencias
y con el grave peligro que conlleva el intento de suicidio y de suicidio en
personas con depresión. Factores protectores.
IV. Cuadro clínico.
Signos y síntomas de detección.
Tristeza patológica; es decir, excesiva
en intensidad y en duración, que no se puede entender por el contexto social en
que aparece y que incapacita al niño para desarrollar las tareas habituales. La
presencia de ideación de suicido acompañada o no de planes específicos. Algunas
características específicas a tener en cuenta son:
"En niños: más síntomas de ansiedad
(fobias, ansiedad de separación), más quejas somáticas y alucinaciones auditivas,
irritabilidad episódica y rabietas; menos delirios y menos conductas suicidas
que en los mayores" (Asociación Española de Pediatría (AEP), 2006, p.
106).
V. Diagnóstico (Asociación Americana de
Psiquiatría, 2014)
VI. Exámenes auxiliares.
VII. Manejo, según nivel de complejidad
y capacidad resolutiva. Importante recordar que el enfoque del tratamiento está
en dependencia de: nivel de funcionamiento neurótico o psicótico, edad del
paciente, si se trata de un primer episodio o tiene antecedentes del trastorno
él o su familia, gravedad, si existen componentes motores o si sufre de alguna
otra condición médica que agrave su cuadro clínico. Los objetivos del
tratamiento son suprimir síntomas, prevenir las complicaciones, evitar las
recidivas, mejorar la calidad de vida, minimizar los efectos adversos de los
medicamentos. No se han encontrado diferencias en cuanto a eficacia entre los
diferentes antidepresivos y la elección de uno u otro dependen del perfil de
seguridad y del costo que represente su uso para el paciente y para el sistema.
El tratamiento con antidepresivos no se
recomienda en la depresión leve. La duración de la terapéutica debe ser al
menos seis meses a partir de la mejoría de los primeros síntomas y la
suspensión de la terapéutica debe ser gradual para minimizar los síntomas de retirada. No se deben
realizar combinaciones de antidepresivos pues no aumentan la eficacia y sí los
efectos adversos, y como los antidepresivos demoran entre dos y tres semanas
para comenzar su efecto terapéutico, debemos seleccionar un antidepresivo de
uso intramuscular en las depresiones moderadas, graves, siempre asociado a
antidepresivo vía oral. De no ser inminentemente necesario, no prolongar la vía
IM por más de una semana, y tener presente los antecedentes patológicos
personales antes de iniciar terapéutica antidepresiva (patologías renales,
hepáticas, neurológicas, cardiovasculares, hematológicas), así como evaluar
riesgo - beneficio.
En depresión y embarazo con
funcionamiento neurótico, evaluar primero respuesta a través de la
psicoeducación, evitar antidepresivos dentro de lo posible; de lo contrario,
iniciar con la dosis más baja. Evaluar riesgo-beneficio. En reacción de duelo
por pérdida de un ser querido en un tiempo menor de dos meses, no se recomienda tratamiento biológico, ni terapia cognitiva
conductual; solo psicoterapia de apoyo apropiada al duelo y brindar mecanismos
para una adaptación culturalmente.
En depresiones neuróticas leves, con red
de apoyo y habilidades sociales lo más importante es la psicoeducación,
terapias de resolución de problemas con sesiones de tres veces por semana con
una duración de una hora por 12 semanas.
Tratamiento según la especificidad de la
depresión: depresión sin otros síntomas asociados: antidepresivos tricíclicos o
ISRS; depresión y ansiedad: antidepresivos + ansiolíticos (Alprazolam,
Clonazepam, Diazepan).Tratar primero la depresión pues los antidepresivos
tienen acción ansiolítica y además, las terapias psicológicas ayudan; depresión
con predominio de rumiaciones obsesivas: ISRS, y depresión psicótica:
antidepresivo + neuroléptico. Comenzar por Neurolépticos típicos (Haloperidol,
Trifuoperazina), si no mejora, atípicos (Quetiapina, Risperdal, Olanzapina). Si
no mejora, transferencia energética capacitiva y resistiva (TECAR).
En los pacientes con depresiones
neuróticas, los fármacos recomendados son:
- Imipramina: ámpulas de 25 mg por vía
intramuscular o tabletas de 25 mg por vía oral, dosis inicial de 10mg al día
con incrementos graduales de 30 a 50 mg/día en dosis fraccionadas, hasta un
máximo de 100 mg al día, con dosis: 0.2 a 5 mg/kg/día.
- Amitriptilina: tabletas de 25 mg por
vía oral, en niños de 6 a 12 años a razón de 10 a 30 mg en 2 subdosis en
adolescentes: dosis inicial de 10 mg por vía oral, 3 veces/día y 20 mg antes de
acostarse; dosis máxima: 100 mg/día.
Dosis: 0.3 a 0.7mg/kg/día.
La respuesta se aprecia entre la segunda
y la cuarta semana. El tratamiento se mantiene de cuatro a seis meses. Para
cambiar el tratamiento, se debe esperar cuatro semanas sin respuesta terapéutica.
En los pacientes con depresiones
psicóticas debe usarse un antipsicótico asociado al antidepresivo seleccionado.
Se recomienda uno de los siguientes: haloperidol, tabletas de 1,5 mg y 5 mg en
dosis de 0.1 a 0.5mg/g/día, Trifluoperazina, tabletas de 1 y 5 mg, con dosis de
0.1 a 0.7 mg/kg/día. Dosis máxima: de 15 a 20 mg/día, Risperidona, tabletas de
3mg. Suspensión de 5mg-5ml.Dosis de 0.5 mg a 1mg/día. Dosis máxima de 6mg/día,
Quetiapina o Seroquel, tabletas de 200mg. Solo en adolescentes, iniciar con
25mg/día e ir aumentando cada 4 días. Dosis máxima de 750 mg/día, Olanzapina,
tabletas de 5 y 10 mg. En adolescentes, dosis inicial de 2,5 mg/día y dosis
máxima de 40mg/día.
Siempre esperar entre 11 y 21 días para
evaluar que no hay respuesta, recordando disminuir gradualmente el neuroléptico
mientras se introduce uno nuevo, así como
disponibilidad del fármaco, fundamentalmente en la continuidad del
tratamiento. En un primer brote, debe permanecer el tratamiento entre 6-12
meses. Más de un brote, mantener el tratamiento de 1 -3 años.
En esta guía, de forma objetiva solo se
utilizaron los medicamentos que existen en nuestro cuadro básico de
medicamentos. Es necesario valorar la
necesidad de ingreso en función de: riesgo de suicidio, dudas diagnósticas,
gravedad, resistencia a tratamientos previos, presencia de ideación delirante
(nihilismo), incapacidad del paciente para alimentarse, historia de que sus
síntomas le progresan rápidamente, ruptura de sistemas de apoyo.
Tratamiento básico del paciente con
trastorno depresivo: diagnóstico correcto de la depresión. Selección del
fármaco antidepresivo. Psicoterapia cognitivo-conductual. Valorar situaciones
especiales como: enfermedades orgánicas, edad. Asociaciones farmacológicas
útiles, considerar cambio de fármaco, respetándose siempre los criterios
establecidos: suspensión de la medicación, tratamiento preventivo o de
mantenimiento y terapia electroconvulsiva (TEC).
VIII. Complicaciones.
En los niños y adolescentes, la
depresión tiene gran impacto negativo sobre su crecimiento y desarrollo
personal, sobre el rendimiento escolar y las relaciones familiares e
interpersonales (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2018).
Por la magnitud del fenómeno, se
considera que las conductas suicidas son muy recurrentes y sin una guía de
contención saludable pueden considerarse complicaciones serias hasta ocasionar
el suicidio. Aparecen complicaciones por efectos de la terapéutica, tales como
inadaptación al tratamiento médico, dolores de cabezas y rasgos de ansiedad que
dificultan el adecuado proceso de recuperación.
IX. Criterios
de referencia y contrarreferencia.
Criterios de referencia: paciente con
depresión que, independientemente de la intensidad de esta, presente cualquier
espectro de la conducta suicida, ausencia de red de apoyo, depresión con
funcionamiento psicótico, recaída o recurrencia, efectos adversos de la
terapéutica.
Criterios de contratransferencia: evolución favorable del cuadro clínico
y existencia de una interrelación en la atención primaria de salud y atención
secundaria sólida que facilite su seguimiento.
Conclusiones
1. La mayor demanda de ingresos por
trastornos depresivos fue de féminas, entre 15 y 16 años, con nivel de Secundaria
Básica, procedentes del municipio de
Holguín de las áreas de salud Pedro del Toro y Julio Grave de Peralta, y la severidad del cuadro actual de los
trastornos depresivos fue grave y moderadamente grave; como diagnósticos más
frecuentes se encontraron el Episodio
depresivo moderado, la Distimia y el Episodio depresivo grave sin síntomas
psicóticos.
2. En las pruebas neuropsicológicas, los adolescentes con trastornos
depresivos mostraron resultados patológicos en el Test de Fluidez Verbal Fonética y Semántica, seguido del Test de Memoria de Trabajo (TMT) en la parte B, mientras la Atención y Velocidad de Procesamiento fueron las
menos afectadas y en los Episodios depresivos moderados se
obtuvieron resultados patológicos en la Fluidez Verbal Fonética y Semántica,
seguido de la Memoria de Trabajo en la parte B; la Atención y Velocidad de
Procesamiento resultaron menos afectadas.
3. En los Episodios depresivos graves sin
síntomas psicóticos se obtuvieron resultados patológicos en todas las pruebas
neuropsicológicas.
4. La revisión documental, unido a la caracterización
clínico epidemiológica utilizada como diagnóstico puesto a disposición del
equipo investigador fueron el punto de partida para la elaboración de sesiones
de trabajo como talleres interactivos y constructivos en el diseño de la Guía Práctica Clínica y, a partir de ella, se estableció un algoritmo de trabajo, favoreciéndose la unidad de criterios, sin
dejar de tener presente la individualidad en cada paciente y el juicio clínico
de los profesionales.
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