Revisión Recibido:
05/08/2023 │ Aceptado: 01/11/2023
Estudio teórico sobre
la actividad física terapéutica a pacientes diabéticos tipo 2 complicados con
Neuropatía Diabética Periférica Distal
Theoretical
study on therapeutic physical activity in type 2 diabetic patients complicated
with Distal Peripheral Diabetic Neuropathy
Alejandro
Julián Castillo González. Licenciado en
Cultura Física. MSc Longevidad Satisfactoria. Profesor
auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de Granma Celia Sánchez Manduley.
Manzanillo. Cuba. [Tropicalex2020@gmail.com] 
Alexis Rafael Macías Chávez. Profesor
Titular. Universidad de Granma. Cuba.
[amaciasch@gmail.com] Yisel
Suárez Castillo. Doctora en Medicina.
Especialista 1er grado en Endocrinología. Msc Bioética Médica. Profesor
Asistente. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario Celia Sánchez Manduley.
Manzanillo. Cuba. [ysuarezc@infomed.sld.cu]
Resumen
Esta investigación surge por la necesidad de
facilitarles a los profesionales de la Cultura Física y Fisioterapeutas de la
Salud de una solución con los elementos necesarios dese la teoría para la
atención de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 complicados con Neuropatía
Diabética Periférica Distal (NDPD), la presente investigación genera el estudio
de antecedentes del tema en cuestión como parte del tratamiento de la neuropatía diabética periférica distal
(miembros inferiores), en los pacientes que asisten a la Consulta del HCQ
“Celia Sánchez Manduley” Manzanillo. Granma. Cuba, el mismo permite proceder de
manera eficaz al especialista en Cultura Física Terapéutica en la recuperación
y prevención de las complicaciones de esta patología, por lo que se emplearon
diferentes métodos del nivel, teórico, empírico y estadístico.
Palabras
clave:
Diabetes Mellitus tipo 2; Neuropatía Diabética Periférica Distal; Actividades
Físicas Terapéuticas; pacientes
Abstract
This research arises from
the need to provide Physical Culture professionals and Health Physiotherapists
with a solution with the necessary elements of the theory for the care of
patients with Type 2 Diabetes Mellitus complicated with Distal Peripheral Diabetic
Neuropathy (DPND). The present investigation generates the study of the
background of the topic in question as part of the treatment of distal
peripheral diabetic neuropathy (lower limbs), in patients who attend the
Consultation of the HCQ “Celia Sánchez Manduley” Manzanillo. Granma. Cuba, it allows the specialist in
Therapeutic Physical Culture to proceed effectively in the recovery and
prevention of complications of this pathology, which is why different methods
at the theoretical, empirical and statistical level were used.
Keywords: Diabetes Mellitus type 2; Distal Peripheral Diabetic
Neuropathy; Therapeutic Physical Activities; patients
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de
trastornos caracterizados por unos niveles elevados de glucemia en sangre, una
deficiencia relativa o absoluta de insulina y muchos desarreglos metabólicos y
hormonales. La DM es el trastorno endocrino más común, con una prevalencia
creciente en todo el mundo, se prevé que la población mundial de pacientes con
diabetes alcance un nivel pandémico de aproximadamente 415 millones de personas
tienen DM y para 2040 este número aumentará a 642 millones.
La DT2 representa el 90% de los casos a nivel
mundial (IDF, 2017), se considera la sexta causa de muerte en los países
desarrollados (FID 2019), la diabetes mellitus (DM) es un padecimiento que
tiene un impacto creciente y sostenido en el estado de salud de muchas
naciones, tanto por su frecuencia, por sus complicaciones, los costos
sanitarios para el paciente, las familias e incluso los sistemas de salud (FID
2019), pero el tipo 2 es la más frecuente en la mayoría de la población
especialmente en adultos mayores, esta patología es gradual y causa
alteraciones fisiopatológicas que se ocasionan durante varios años antes de su
detección o diagnóstico temprano.
La DM es la causa más común de neuropatía periférica
diabética (Ulloa et al 2018), constituyen la complicación diabética más común,
la más forma común de neuropatía y la principal causa de discapacidad y daños
biomecánicos en la marcha, el equilibrio, la coordinación y por consiguiente un
riesgo de caída. Además, del 20% al 30% por ciento de los pacientes con NDPD
sufren dolor neuropático que a menudo es crónico, severo y difícil de tratar y
manejar. Este dolor afecta negativamente la calidad de vida y supone una carga
importante, aumentando los costes sanitarios asociados (Khdour
et al 2020).
La diabetes que es no controlada tiene como efecto
la hiperglucemia, que con el paso del tiempo daña muchos órganos y sistemas,
especialmente los nervios y los vasos sanguíneos (OMS 2020)”.
Entre sus complicaciones más frecuentes se encuentra
la neuropatía periférica que se define como la presencia de signos y síntomas
de falta de función en los nervios periféricos causado por la pérdida
progresiva de las fibras nerviosas. Las neuropatías diabéticas provocan
alteraciones funcionales, morfológicas y morbilidad clínica y es de
conocimiento que su falta de diagnóstico y tratamiento provoca dificultades en
la vida de los pacientes. Por este motivo el objetivo del presente trabajo
consiste en analizar la neuropatía diabética desde un enfoque fisiopatológico
actualizado mediante una revisión bibliográfica a través de diversas fuentes
científicas como artículos, publicaciones y libros con la finalidad de
contribuir al estudio de la patología de una manera completa y adecuada para
así poder realizar diagnósticos acertados y aplicar tratamiento efectivos que
propicien una calidad de vida digna para un paciente diabético con esta
complicación.
Desarrollo
Neuropatía diabética periférica distal como
complicación de la diabetes mellitus tipo 2
La neuropatía diabética es una de las complicaciones
más frecuentes de esta enfermedad, en la que la afectación de todos los nervios
debido a la hiperglucemia provoca alteraciones funcionales, morfológicas y morbilidad
clínica (Pérez y Peralta 2016).
Según la American Diabetes Association
(ADA): “Las neuropatías diabéticas son un grupo heterogéneo de trastornos con
diversas manifestaciones clínicas (American Diabetes Association
2020, p.143)”. Así mismo explica que el reconocimiento de forma temprana y el
manejo adecuado es importante por existencia de neuropatías no diabéticas
presentes en pacientes diabéticos y que pueden ser tratables (American Diabetes
Association 2020). - Hasta el 50% de las neuropatías
diabéticas periféricas pueden ser sintomáticas y si no se llega a reconocer y
atender a niveles tempranos, los pacientes corren riesgos de padecer daños a
sus pies por insensibilidad (American Diabetes Association
2020). - Existen numerosos tratamientos para la neuropatía diabética somática y
el reconocimiento y aplicación de tratamiento ayuda a mejorar síntomas, reducir
el nivel de secuelas mejorando así la calidad de vida (American Diabetes Association 2020).
Neuropatía diabética y equilibrio
El equilibrio es el mantenimiento o la restauración
del centro de masa de una persona dentro de sus límites de estabilidad. Una variedad
de sistemas de control de equilibrio (reactivo, anticipatorio, sensorial,
dinámico y límites de estabilidad) y sistemas fisiológicos (vestibular, visual,
propioceptivo, fuerza muscular y tiempo de reacción) contribuyen al
mantenimiento del equilibrio.
Sin embargo los tres principales sistemas que controlan
el equilibrio son los sistemas somatosensorial,
visual y vestibular. Estos proporcionan información sobre la orientación del
cuerpo dentro de diferentes marcos de referencia. La entrada vestibular se
refiere a la gravedad, mientras que las entradas somato sensoriales y visuales
se refieren a la superficie de soporte y los alrededores visuales; por tanto la
disminución de la sensibilidad en cualquiera de estos sistemas puede alterar el
mantenimiento del equilibrio. (Gioacchini et. All.
2028)
La neuropatía diabética como se ha descrito
anteriormente puede afectar a uno o varios de estos sistemas sensoriales siendo
por tanto los problemas de equilibrio una complicación común de esta enfermedad
(Dixon et. All. 2017).
La NPD aumenta la inestabilidad postural al alterar
el sistema somato sensorial; la pérdida de fuerza, reflejos y sensibilidad en
extremidades inferiores contribuye a la alteración del equilibrio. La
retinopatía mediante el sistema visual también influye en su empeoramiento. Por
tanto, una persona con diabetes, NPD, disfunción vestibular y retinopatía
tendrá una importante alteración del equilibrio que supondrá a su vez un mayor riesgo
de caída (Dixon et. All. 2027).
Otro aspecto clave a tener en cuenta en personas
diabéticas con problemas de equilibrio es la edad. La edad está asociada con la
pérdida progresiva y natural de la función de los órganos sensoriales
encargados de recibir y transmitir la información dando lugar a una disminución
del equilibrio.
Además las personas mayores con diabetes tienen
mayor riesgo de sufrir neuropatía diabética y NPD. Todo ello afecta a las
actividades de la vida diaria y aumentan el riesgo de caídas, lo que conduce
posteriormente a un aumento de la morbilidad y una disminución de la calidad de
vida (Pop-Busui et. All.
2017).
Tratamiento de la neuropatía diabética
La neuropatía diabética es una enfermedad muy extendida
en la comunidad diabética que comprende una amplia posibilidad de tratamientos
para mejorar y prevenir la enfermedad, sin embargo la cura aún no se conoce (Zilliox y Russell 2019).
El tratamiento se basa principalmente en el control
estricto de la glucemia a través de una dieta alimenticia, la práctica de
ejercicio físico y el suministro diario de insulina en caso de diabetes tipo 1.
Los tratamientos sintomáticos y farmacológicos también son muy frecuentes,
entre ellos la suplementación de vitamina B1 (tiamina) se utiliza no solo para
el tratamiento sino para la prevención de la neuropatía (Zilliox
y Russell 2019).
Existen diferentes tipos de intervención
fisioterápica, por un lado las terapias más globales y por otro las más
específicas según el sistema dañado por la NDPD.
El ejercicio físico aeróbico demuestra ser efectivo
en la prevención y tratamiento global de personas con neuropatía diabética, ya
que mejora el control glucémico, el equilibrio y la función física general
incluida la función cardiorrespiratoria (Zilliox y Russell
2019).
Los ejercicios de estabilidad de la mirada se utilizan
para el tratamiento de la disfunción vestibular, siendo efectivos para reducir
las caídas.
Los programas de fuerza y flexibilidad también
tienen un amplio reconocimiento en la mejora de la neuropatía diabética. Para
la NPD se proponen ejercicios funcionales con otros de fuerza y flexibilidad en
el tobillo y pie, además de ejercicios de resistencia para la musculatura
intrínseca de la cadera (Sartor et. All. 2014).
El entrenamiento del equilibrio constituye una de
las mejores intervenciones en personas con neuropatía diabética y NPD. Los
ejercicios basados en el equilibrio estático y dinámico se utilizan para
mejorar el control postural, prevenir caídas y aumentar la calidad de vida de
este grupo de personas.
Dentro del entrenamiento de equilibrio se destaca el
trabajo sobre superficies inestables para aumentar la activación de los
músculos debilitados y la demanda del sistema nervioso para percibir señales sensoriales
para la integración sensorio-motora. El equilibrio también se trabaja a través
de actividades estáticas, dinámicas y funcionales asociadas a tareas
específicas y tareas de la vida diaria (Dixit et. All.
2018).
Asimismo los ejercicios de estimulación sensorial de
los receptores plantares contribuyen a la mejora de equilibrio en la NPD, ya
que el déficit sensorial en el pie contribuye a una deficiencia de equilibrio;
este déficit sensitivo se puede tratar mediante estimulación vibratoria en la
planta del pie y a través de un circuito propioceptivo compuesto por diferentes
texturas que estimulan los mecano receptores plantares (Stambolieva
et. All. 2017).
La actividad física terapéutica a pacientes
diabéticos tipo 2 complicados con Neuropatía Diabética Periférica Distal
La neuropatía de las extremidades inferiores es una
de las complicaciones crónicas más importantes de la diabetes tipo 2 puede
manifestarse a medida que la enfermedad progresa en hasta el 50% de los
pacientes diabéticos. Se manifiesta como déficits motores y dolor, repercute
negativamente en la vida diaria y perjudica el bienestar físico, emocional y
social de quienes la padecen y de sus familias. Además, también aumenta la
morbilidad y la mortalidad, provocando daños económicos directos a los
pacientes, su entorno familiar y los sistemas nacionales de salud.
Debido a la alta prevalencia de personas con
diabetes mellitus y el limitado conocimiento sobre el tratamiento rehabilitador
visto desde la CFT, como lo constituye la neuropatía diabética periférica
distal que causa daño en los nervios de brazos y piernas, adormecimiento al
dolor y temperatura, sensación de hormigueo y perdida de equilibrio y
coordinación, se genera la necesidad de crear un programa de Actividad Física Tetarpéutica para complementar el tratamiento del paciente
diabético aquejado por esta complicación.
Dentro de la Cultura Física Terapéutica y Profiláctica
el ejercicio juega un papel muy importante en la recuperación del paciente y su
incorporación a la sociedad de una manera activa, acercando al individuo
enfermo a los límites máximos de su capacidad y alejándolo al mismo tiempo del
límite mínimo de su discapacidad.
Efectos del ejercicio físico en las personas con
diabetes mellitus
El ejercicio físico constituye uno de los pilares
fundamentales en el tratamiento de las personas con diabetes (American Diabetes
Association. 2018)
Son conocidos los efectos beneficiosos del ejercicio
físico sobre la hiperglucemia, que actúa en dos niveles fundamentales: por una
parte, el ejercicio físico favorece el consumo de glucosa por el músculo; por
la otra, es la única medida no farmacológica capaz de reducir la resistencia
del músculo a la acción de la insulina. Ambas acciones son muy beneficiosas
para la diabetes.
Los ejercicios aeróbicos incrementan la sensibilidad
a la insulina y el consumo de glucosa muscular y hepática, influyendo
favorablemente sobre el control metabólico. (Hernández y Licea 2020).
Los ejercicios de resistencia también son
beneficiosos, con una frecuencia de al menos dos o tres veces a la semana, con
el objetivo de mejorar la fuerza muscular (American Diabetes Association 2018.
(Sigal et all. 2006) demostraron que la combinación de ejercicio
aeróbico con un programa de acondicionamiento muscular genera mayores mejoras
sobre el control glucémico que las mismas intervenciones realizadas de forma
aislada, la indicación del tipo de ejercicio, la intensidad y la duración debe
ser personalizada.
La American Diabetes Association
2021 (ADA) afirma que el ejercicio juega un papel importante en la prevención y
control de la resistencia a la insulina, en personas con DM2, la actividad
física mejora la sensibilidad a la insulina y contribuye a mejorar los niveles
de glucemia, lípidos y presión arterial. Disminuye el riesgo cardiovascular, la
mortalidad y mejora la calidad de vida.
El ejercicio incrementa la sensibilidad a la
insulina a nivel esplácnico y periférico. En general, la práctica de ejercicio
físico conlleva una disminución de la glucemia en los pacientes con DM2 y un
aumento de la sensibilidad a la insulina que dura 12-72 horas. Estos efectos
contribuyen a que la práctica regular de ejercicio físico mejore el control
glucémico a largo plazo en los pacientes con DM2, especialmente en aquellos en
los que predomina la resistencia a la insulina. Sin embargo, el efecto de una
sesión de ejercicio aislada sobre la acción de la insulina se pierde a los pocos
días y tiene un escaso beneficio.
Las
recomendaciones para disminuir la resistencia a la insulina en DM2 son la
actividad física regular realizada con una intensidad moderada (Pérez y Carreras
2006).
Excepto en
situaciones muy concretas, los beneficios de la práctica de ejercicio físico
superan los riesgos y el objetivo será adaptar para cada paciente el programa
de ejercicio a su situación. La habilidad para ajustar el régimen terapéutico
(insulina y nutrición) permite una participación segura y un alto desempeño de
la actividad física, lo que evidentemente está relacionado con el nivel de
conocimientos y educación sobre diabetes (Hernández y Licea 2010).
La neuropatía periférica (ND) es la más común de las
complejidades microvasculares de la Diabetes Mellitus (DM) por lo que es un
motivo de gran importancia de morbimortalidad asociada a la patología, que
causa un alto peligro de emergencias médicas entre ellas mutilaciones de
extremidades superiores e inferiores, caídas y deterioro de la calidad de vida.
La neuropatía periférica está presente de un 40 a
50% después de 10 años del comienzo de la enfermedad tanto en la diabetes
mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2, aunque menos del 50% de estos
pacientes muestran síntomas. Debido al déficit de conocimiento es importante
fortalecer la activación y planificación de estrategias para la aplicación de
campañas informativas que ayuden con la promoción y prevención de enfermedades
crónicas no trasmisibles como es la DM con la contribución del diagnóstico y
tratamiento precoz de las condiciones desencadenantes de la afectación del
sistema nervioso autónomo (Ramírez et al 2017).
(Sánchez 2020) Puesto que consiste en la afectación
de las extremidades que dañan las fibras nerviosas que contribuyen en la sensación
de tacto que se clasifica en polineuropatía simétrica distal o de calcetín y/o
guante, lo que manifiesta molestias tales como dolor punzante, profundo,
ardoroso, hiperestesia o hiperalgesia o dolor profundo, que aparece por lo
general en la noche y generalmente afecta la parte inferior de las piernas y
los pies, aunque en algunos pacientes las manos también pueden verse lesionadas
.
Desafortunadamente, la neuropatía periférica
diabética a menudo se diagnostica tarde cuando se ha producido una lesión nerviosa
irreversible y su primera presentación puede ser una úlcera del pie diabético.
Se encuentran disponibles varias técnicas de diagnóstico novedosas que pueden
complementar la evaluación clínica y ayudar a la detección temprana de neuropatía
periférica diabética; por ello es importante proponer nuevos tratamientos que
ayuden en esta patología (Yang et al 2020). Sin embargo aún no se disponen de
un protocolo que permita la aplicación de actividades físicas terapéuticas
adaptadas con parámetros de carga que permitan trazar estrategias para el
tratamiento de este tipo de pacientes.
Debido a la neuropatía periférica diabética se
producen varias alteraciones en la biomecánica de la marcha y la coordinación
que contribuyen a las alteraciones del equilibrio que sustentan las caídas. Los
cambios en la marcha con diabetes mellitus tipo 2 ocurren incluso antes del
inicio de la neuropatía periferia diabética, pero los cambios se vuelven mucho
más marcados con la NDPD. Las alteraciones de la marcha incluyen alteraciones
en la velocidad de la marcha, la longitud del paso, el ancho del paso y los
rangos de movimiento de las articulaciones. Estas alteraciones también impactan
las fuerzas de rotación alrededor de las articulaciones, producen debilidad
muscular con estos antecedentes se ha visto la necesidad de realizar la
investigación (Reeves 2021).
La escasez de investigaciones hace que sea difícil
predecir los efectos de una intervención de actividades físicas terapéuticas
sobre la marcha, coordinación y el equilibro en este tipo de paciente
complicado en Cuba. Las personas con DT2
complicadas con NDPD carecen de información pertinente respecto al tipo de
actividad física terapéutica ideal por su condición, sobre la importancia de la
prevención de caídas siguiendo alguna estrategia, entre ellas, una intervención
rehabilitadora de la marcha; por lo que se requiere la implementación de
estrategias para mejorar la condición de salud en las personas afectadas.
En caso de que el paciente no reciba actividades
físicas terapéuticas adecuadas puede implicar un 50-75% amputación
no-traumática de extremidades inferiores conociendo que el principal factor de
riesgo para desarrollar es la hiperglucemia y la progresión de la neuropatía es
dependiente del grado de control glucémico en la diabetes tipo 2.
Conclusiones
Por el análisis de los referentes que desde la
teoría fueron revisados, se determinó que aún son limitados los estudios que
permiten fundamentar la necesidad de un tratamiento diferenciado de actividades
físicas profilácticas y terapéuticas en aras de incrementar la calidad de vida
de estos pacientes y un mejor desenvolvimiento en sus tareas diarias así como
su reincorporación social y laboral.
Se debe enfatizar que si no existe un tratamiento
completo de los pacientes con neuropatía diabética periférica distal, se está
permitiendo que la enfermedad deteriore la calidad de vida y se presenten
complicaciones físicas, ante este dato es importante el análisis de las
consecuencias de no brindar un tratamiento efectivo y permanente.
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